Лекарственная форма
Раствор для внутривенного введения 2 мг/мл, 50 мл
Состав
100 мл раствора содержат
активное вещество - флуконазол 0,2 мг,
вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода для инъекций
Описание
Прозрачный беcцветный раствор
Фармакотерапевтическая группа
Противогрибковые препараты для системного применения.
Производные триазола. Флуконазол.
Код АТХ J02AC01
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Всасывание
После внутривенного введения флуконазол хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Концентрации в плазме находятся в прямой пропорциональной зависимости от дозы.
Уровень равновесной концентрации 90 % достигается к 4 - 5 дню после нескольких введений препарата один раз в сутки.
Введение ударной дозы в 1 - й день, в 2 раза превышающей среднюю суточную дозу, позволяет достичь концентрации (Css) 90 % ко 2-му дню. Распределение
Кажущийся объем распределения почти соответствует полному объему воды в организме. Связывание с белками плазмы низкое (11 - 12 %).
Уровень флуконазола в слюне и мокроте равен его содержанию в плазме крови. У пациентов с грибковым менингитом уровни флуконазола в спинномозговой жидкости составляют примерно 80 % соответствующих уровней в плазме.
Высокая концентрация флуконазола в коже, которая превышает концентрацию в сыворотке крови, достигается благодаря его кумуляции в роговом слое кожи, эпидермисе/дерме и в поту, выделяемом экзокринными железами. Аккумуляция флуконазола происходит в роговом слое. При применении дозы 50 мг один раз в сутки концентрация флуконазола составляла 73 мкг/г через 12 дней терапии и 5,8 мкг/г через 7 дней после прекращения лечения. При применении дозы 150 мг один раз в неделю концентрация флуконазола в роговом слое составляла 23,4 мкг/г на 7 - й день и 7,1 мкг/г через 7 дней после приема второй дозы.
Концентрация флуконазола в ногтях через 4 месяца терапии дозами 150 мг один раз в неделю составляла 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в больных ногтях; флуконазол обнаруживался в образцах ногтей даже через 6 месяцев после окончания терапии.
Метаболизм
Флуконазол метаболизируется только до вторичных метаболитов. Из радиоактивной дозы всего 11 % было выведено вместе с мочой в измененной форме. Флуконазол селективно ингибирует изоферменты CYP2C9 и CYP3A4, а также CYP2C19.
Выведение
Период полувыведения флуконазола из плазмы составляет примерно 30 часов. Основным путем выведения является почечная экскреция: примерно 80 % принятой дозы выводится с мочой в виде неизмененного лекарственного препарата. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Признаки наличия циркулирующих метаболитов отсутствуют.
Длительный период полувыведения из плазмы лежит в основе применения однократной дозы для лечения вагинального кандидоза, применения один раз в сутки или один раз в неделю для других показаний.
Фармакокинетика при нарушении функции почек
У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 20 мл/мин.) период полувыведения увеличивался с 30 до 98 часов. Вследствие этого необходимо снижение дозы. Флуконазол выводится в процессе гемодиализа и в меньшей степени при помощи перитонеального диализа. После трехчасового сеанса гемодиализа из крови удаляется около 50 % флуконазола.
Фармакокинетика у детей
После приема 2 - 8 мг/кг флуконазола детьми в возрасте от 9 месяцев до 15 лет значение AUC у них составило 38 мкг х ч/мл на 1 мг/кг единиц дозирования. После применения многократных доз средняя продолжительность периода полувыведения флуконазола из плазмы колебалась между 15 и 18 часами, а объем распределения составил примерно 880 мл/кг. После однократного применения препарата наблюдался более длительный период полувыведения из плазмы, который составлял приблизительно 24 часа. Эти данные можно сопоставить с периодом полувыведения флуконазола из плазмы после его однократного внутривенного введения в объеме 3 мг/кг детям в возрасте от 11 дней до 11 месяцев. Объем распределения у данной возрастной группы составил примерно 950 мл/кг.
Опыт применения флуконазола у новорожденных ограничен исследованием фармакокинетики для недоношенных новорожденных.
Фармакокинетических данных по дозировке для доношенных новорожденных недостаточно.
Средний возраст пациентов на момент применения первой дозы составлял 24 часа (диапазон от 9 до 36 часов), а средний вес при рождении - 0,9 кг (диапазон от 0,75 до 1,10 кг) среди 12 недоношенных новорожденных со средним сроком гестации 28 недель. Семь пациентов прошли полный курс лечения согласно протоколу; каждые 72 часа им вводили внутривенно флуконазол в дозе 6 мг/кг, в общей сложности не более пяти доз. Средний период полувыведения (часов) составлял 74 (диапазон 44 - 185) в 1 - й день, а затем сократился в среднем до 53 (диапазон 30 - 131) на 7 - й день и до 47 (диапазон 27 - 68) на 13 - й день. Площадь под фармакокинетической кривой (мкг х ч/мл) составляла 271 (диапазон 173 - 385) в 1 - й день, затем увеличилась в среднем до 490 (диапазон 292 - 734) на 7 - й день и сократилась в среднем до 360 (диапазон 167 - 566) на 13 - й день. Объем распределения (мл/кг) составлял 1183 (диапазон 1070 - 1470) в 1 - й день, затем со временем увеличился в среднем до 1184 (диапазон 510 - 2130) на 7 - й день и до 1328 (диапазон 1040 -1680) на 13 - й день.
Выведение флуконазола у новорожденных происходит медленно.
Фармакокинетика флуконазола у детей с почечной недостаточностью не изучалась.
Фармакодинамика
Механизм действия
Дифлюкан® - противогрибковое средство триазольной группы. Основной механизм его действия заключается в подавлении опосредованной грибковым цитохромом Р - 450 реакции деметилирования 14 - альфа - ланостерола, являющегося ключевым веществом в биосинтезе эргостерола в грибах. Накопление 14 - альфа - метилстеролов вызывает последующее снижение уровня эргостерола, входящего в состав клеточной мембраны грибов; этот процесс лежит в основе противогрибкового действия флуконазола. Установлено, что Дифлюкан® более селективен по отношению к изоферментам системы цитохрома Р - 450 грибов, чем по отношению к различным изоферментам системы цитохрома P - 450 млекопитающих.
Исследования показали, что ежедневный прием 50 мг флуконазола продолжительностью до 28 дней не влияет на уровень тестостерона в плазме у мужчин или на концентрацию стероидов у женщин детородного возраста. У здоровых добровольцев мужского пола применение флуконазола в дозе 200 - 400 мг ежедневно не оказывало клинически значимого влияния на уровень эндогенных стероидов и на реакцию, стимулируемую АКТГ. Исследования взаимодействия с антипирином показали, что ни однократный, ни многократный прием доз флуконазола по 50 мг не влияет на его метаболизм.
Чувствительность in vitro
In vitro флуконазол проявляет противогрибковую активность в отношении наиболее распространенных в клинической практике видов грибка Candida (включая C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis). Грибок C. glabrata проявляет чувствительность в широком диапазоне, в то время, как C. krusei устойчив к воздействию флуконазола.
Флуконазол также проявлял активность in vitro в отношении Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii , а также против эндемичных плесневых грибков Blastomyces dermatiditis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum и Paracoccidioides brasiliensis.
Механизм развития резистентности
У представителей рода Candida обнаружен ряд защитных механизмов против воздействия антимикотиков группы азолов. Для грибковых штаммов, выработавших один или несколько таких механизмов резистентности, минимальная ингибирующая концентрация (МИК) флуконазола увеличена, что негативно сказывается на эффективности препарата в исследованиях in vivo и в клинической практике.
Имеются сведения о возникновении суперинфекции, вызванной не только штаммом C. albicans, но и другими штаммами рода Candida, которые по сути не чувствительны к флуконазолу (например, Candida krusei). В таких случаях требуется применение альтернативной антигрибковой терапии.
Показания к применению
Лечение у взрослых:
- криптококковый менингит
- кокцидиоидомикоз
- инвазивный кандидоз
- кандидоз слизистых оболочек, в том числе орофарингеальный кандидоз, кандидоз пищевода, кандидурия и хронический кожно - слизистый кандидоз
- хронический атрофический кандидоз ротовой полости (связанный с применением зубных протезов), когда соблюдения гигиены полости рта или местного лечения недостаточно
Профилактика у взрослых:
- рецидивы криптококкового менингита у пациентов с высоким риском рецидивов
- рецидивы орофарингеального кандидоза и кандидоза пищевода у ВИЧ - инфицированных пациентов с высоким риском рецидива
- профилактика кандидозных инфекций у пациентов с продолжительной нейтропенией (пациенты с гемобластозами, проходящими химиотерапию, или пациенты, проходящие трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток)
Лечение доношенных новорожденных, младенцев и детей до 17 лет.
- кандидоз слизистых оболочек
- инвазивный кандидоз и криптококковый менингит
- поддерживающая терапия в целях предотвращения рецидивов криптококкового менингита у детей с высоким риском рецидивов
- Профилактика инфекций, вызванных грибами рода Candida у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Способ применения и дозы
В одном флаконе, содержащем 50 мл раствора для инфузий, содержится 100 мг Дифлюкана®.
Скорость введения внутривенной инфузии препарата не должна превышать 10 мл/мин. Препарат Дифлюкан® выпускается в форме раствора для инфузий, где действующее вещество растворено в растворе натрия хлорида 9 мг/мл (0,9 %); в каждом флаконе c 200 мг препарата (объемом 100 мл) содержится по 15 ммоль ионов Na+ и C1-. Ввиду того, что Дифлюкан® доступен в виде разбавленного солевого раствора, для пациентов, которым требуется ограничивать потребление натрия или жидкости, необходимо принимать в расчет количество вводимой жидкости.
Доза должна основываться на характере и тяжести грибковой инфекции. Лечение тех видов инфекций, которые требуют применения многократных доз, следует продолжать до тех пор, пока клинические показатели или лабораторные тесты не будут свидетельствовать о том, что активная грибковая инфекция полностью излечена. Недостаточный период лечения может привести к рецидиву активной инфекции.
Терапия может быть начата до получения результатов культурального и других лабораторных исследований, однако после получения этих результатов противоинфекционное лечение следует соответствующим образом скорректировать.
Применение у взрослых
Криптококкоз:
1. Лечение криптококкового менингита: насыщающая доза составляет 400 мг в первый день, последующая доза - 200 - 400 мг в сутки от 6 до 8 недель. В случаях лечения угрожающих жизни инфекций суточную дозу можно увеличить до 800 мг.
2. Поддерживающая терапия для предотвращения рецидивов криптококкового менингита у пациентов с высоким риском рецидивов: 200 мг в сутки в течение периода времени, установленного лечащим врачом.
Кокцидиоидомикоз: 200 - 400 мг в течение 11 - 24 месяцев или длительнее, в зависимости от состояния пациента. Для некоторых инфекций, в особенности с поражением мозговых оболочек, может рассматриваться доза 800 мг в сутки.
Инвазивный кандидоз: насыщающая доза составляет 800 мг в первый день, последующая доза - 400 мг в сутки. Общая рекомендация по длительности лечения кандидемии - 2 недели после получения первого отрицательного результата на присутствие кандидемии в крови пациента и полного исчезновения симптомов кандидемии.
Лечение кандидоза слизистой оболочки:
1. Орофарингеальный кандидоз: насыщающая доза - 200 - 400 мг в первый день, последующая доза - 100 - 200 мг в сутки в течение 7 - 21 дней (до достижения ремиссии орофарингеального кандидоза). У пациентов с тяжелым нарушением функции иммунной системы можно использовать более длительные периоды терапии.
2. Кандидоз пищевода: насыщающая доза - 200 - 400 мг в первый день, последующая доза - 100 - 200 мг в сутки в течение 14 - 30 дней (до достижения ремиссии кандидоза пищевода). У пациентов с тяжелым нарушением функции иммунной системы можно использовать более длительные периоды терапии.
3. Кандидурия: 200 - 400 мг в сутки в течение 7 - 21 дней. У пациентов с тяжелым нарушением функции иммунной системы можно использовать более длительные периоды терапии.
4. Хронический атрофический кандидоз: 50 мг в сутки в течение 14 дней.
5. Хронический кожно - слизистый кандидоз: 50 - 100 мг в сутки до 28 дней. В зависимости от тяжести инфекции или сопутствующего нарушения иммунной функции и инфекции можно использовать более длительные периоды терапии.
Предотвращение рецидивов кандидоза слизистой оболочки у ВИЧ - инфицированных пациентов с высоким риском рецидива
1. Орофарингеальный кандидоз: 100 - 200 мг в сутки или 200 мг 3 раза в неделю в течение периода времени, установленного лечащим врачом у пациентов с хронически пониженным иммунитетом.
2. Кандидоз пищевода: 100 - 200 мг в сутки или 200 мг 3 раза в неделю в течение периода времени, установленного лечащим врачом у пациентов с хронически пониженным иммунитетом.
Профилактика кандидозных инфекций у пациентов с продолжительной нейтропенией: 200 - 400 мг. Лечение следует начинать за несколько дней до ожидаемого возникновения нейтропении и продолжать в течение 7 дней после того, как число нейтрофилов превысит 1000 клеток на мм3.
Применение у пожилых людей
При отсутствии признаков почечной недостаточности препарат назначают в обычной дозе.
Применение у больных с почечной недостаточностью
При однократном приеме изменения дозы не требуется. У больных с нарушением функции почек при многократном применении препарата следует первоначально ввести ударную дозу от 50 мг до 400 мг, после чего суточную дозу (в зависимости от показания) устанавливают согласно следующей таблице:
|
Клиренс креатинина (мл/мин) |
Процент рекомендуемой дозы |
|
>50 ≤50 (без диализа) Регулярный диализ |
100 % 50 % 100 % после каждого диализа |
Больные на регулярном диализе должны получать 100 % рекомендуемой дозы после каждого диализа; в дни, когда нет диализа, больные должны получать сокращенную дозу в соответствии с их клиренсом креатинина.
Применение у больных с печеночной недостаточностью
Данные о применении Дифлюкана® у пациентов с нарушением функции печени ограничены, поэтому у таких пациентов данный препарат следует применять с осторожностью.
Применение у детей
Дифлюкан® назначается детям в виде однократной ежедневной дозы.
Максимальная доза у детей не должна превышать 400 мг/сутки.
Как и при аналогичных инфекциях у взрослых, длительность терапии должна быть основана на клиническом и микологическом ответе.
Дозировки для пациентов детского возраста с нарушением функции почек указаны выше в разделе «Применение у больных с почечной недостаточностью»
Младенцы и дети в возрасте от 28 дней до 11 лет
- Кандидоз слизистых оболочек: начальная доза 6 мг/кг, последующие дозы по 3 мг/кг в сутки. Для более быстрого достижения равновесной концентрации препарата в первый день можно применять начальную дозу.
- Инвазивный кандидоз и криптококковый менингит: доза от 6 до 12 мг/кг в сутки. Продолжительность в зависимости от тяжести заболевания.
- Поддерживающая терапия в целях предотвращения рецидивов криптококкового менингита у детей с высоким риском рецидивов. Доза 6 мг/кг в сутки. Продолжительность в зависимости от тяжести заболевания.
- Профилактика инфекций, вызванных грибами рода Candida, у пациентов с ослабленным иммунитетом. Доза от 3 до 12 мг/кг в сутки. Продолжительность в зависимости от степени и выраженности индуцированной нейтропении
Подростки (от 12 до 17 лет)
В зависимости от массы тела и половозрелости пациента врач должен оценивать, какой режим дозирования (для взрослых или детей) является наиболее подходящим. Клинические данные указывают на то, что у детей клиренс флуконазола более высокий, чем у взрослых. Дозы 100, 200 и 400 мг у взрослых соответствуют дозам 3, 6 и 12 мг/кг у детей с получением сопоставимой системной экспозиции.
Доношенные новорожденные (от 0 до 27 дней)
- Доношенные новорожденные (от 0 до 14 дней): каждые 72 часа применяется та же доза в мг/кг, что и для младенцев и детей до 11 лет. Не следует превышать максимальную дозу, которая составляет 12 мг/кг каждые 72 часа.
- Доношенные новорожденные (от 15 до 27 дней): каждые 48 часов применяется та же доза в мг/кг, что и для младенцев и детей до 11 лет. Не следует превышать максимальную дозу, которая составляет 12 мг/кг каждые 48 часов.
Побочные действия
Все побочные эффекты перечислены в соответствии с частотой возникновения: часто (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100), редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1000).
Часто
- головная боль
- боль в животе, тошнота, рвота, диарея
- увеличение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), повышение уровня щелочной фосфатазы в крови
- сыпь
Нечасто
- анемия
- пониженный аппетит
- сонливость, бессонница
- судороги, парестезия (нарушение чувствительности кожи в виде
онемения, чувства покалывания, «мурашек»), головокружение, изменение
вкуса
- вертиго
- запор, диспепсия, метеоризм, сухость во рту
- холестаз, желтуха, повышение уровня билирубина
- зуд, лекарственная сыпь (включая стойкую медикаментозную сыпь), крапивница, повышенное потоотделение
- миалгия
- повышенная утомляемость, недомогание, астения, лихорадка
Редко
- агранулоцитоз, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения
- анафилаксия
- гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гипокалиемия
- тремор
- многоформная желудочковая пароксизмальная тахикардия, удлинение
интервала QT
- печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярный некроз, гепатит, гепатоцеллюлярные повреждения
- токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса - Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез, эксфолиативный дерматит, ангионевротический отек, отек лица, алопеция
Пациенты детского возраста
Характер и частота нежелательных реакций, а также отклонения лабораторных показателей от нормы, зафиксированные во время клинических исследований у пациентов детского возраста, сравнимы с таковыми у взрослых пациентов.
Сообщение сведений о предполагаемых нежелательных реакциях
Сообщение сведений о побочных действиях после регистрации лекарственного препарата имеет важное значение для мониторинга соотношения пользы и риска применения препарата. Всем медицинским работникам и пациентам следует сообщать о любых нежелательных реакциях по адресу и телефонам, указанным в конце данной инструкции по медицинскому применению.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к флуконазолу, азольным веществам со сходной флуконазолу структурой или к любому из вспомогательных веществ препарата
- одновременный прием терфенадина во время многократного применения Дифлюкана® в суточной дозе 400 мг/сут и выше
- одновременный прием лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT и метаболизирующихся посредством цитохрома P - 450 CYP3A4, такие как цизаприд, астемизол, эритромицин, амиодарон, пимозид и хинидин
- беременность и период лактации
Лекарственные взаимодействия
Одновременное применение следующих лекарственных препаратов противопоказано
Цизаприд: были зарегистрированы случаи нежелательных явлений со стороны сердца, в том числе случаи многоформной желудочковой пароксизмальной тахикардии, у пациентов, получавших одновременно Дифлюкан® и цизаприд. Одновременное применение Дифлюкана® по 200 мг один раз в день и цизаприда по 20 мг четыре раза в день приводит к значительному повышению уровней цизаприда в плазме крови и удлинению интервала QT.
Терфенадин: исследования взаимодействий были проведены по причине возникновения серьезной сердечной аритмии, развившейся по причине удлинения интервала QT у пациентов, получавших азольные противогрибковые препараты вместе с терфенадином. По данным исследования при применении флуконазола в дозе 200 мг в сутки удлинения интервала QT не наблюдалось. Другое исследование, при котором флуконазол принимался по 400 мг и 800 мг в сутки, показало, что прием флуконазола в дозах 400 мг в сутки и более приводит к значительному повышению плазменных уровней терфенадина. Одновременное применение Дифлюкана® в дозах 400 мг и более и терфенадина противопоказано. Одновременное применение Дифлюкана® в дозах менее 400 мг в сутки и терфенадина следует проводить под тщательным наблюдением врача.
Астемизол: одновременное применение Дифлюкана® и астемизола может привести к снижению клиренса астемизола. Повышенные плазменные концентрации астемизола могут привести к удлинению интервала QT и, в редких случаях, к возникновению многоформной желудочковой пароксизмальной тахикардии.
Пимозид: одновременное применение Дифлюкана® и пимозида может привести к ингибированию метаболизма пимозида. Повышенные плазменные концентрации пимозида могут привести к удлинению интервала QT и, в редких случаях, к возникновению многоформной желудочковой пароксизмальной тахикардии.
Хинидин: одновременное применение Дифлюкана® и хинидина может привести к ингибированию метаболизма хинидина. При применении хинидина наблюдались случаи удлинения интервала QT и редкие случаи многоформной желудочковой пароксизмальной тахикардии.
Эритромицин: одновременное применение Дифлюкана® и эритромицина увеличивает потенциальный риск кардиотоксичности (удлиненный интервал QT, многоформная желудочковая пароксизмальная тахикардия) и, как следствие, внезапной сердечной смерти.
Амиодарон: одновременное применение флуконазола с амиодароном может приводить к ингибированию метаболизма амиодарона. Применение амиодарона сопровождалось удлинением интервала QT.
Одновременное применение следующих лекарственных препаратов не рекомендуется
Галофантрин: Дифлюкан® может увеличивать плазменную концентрацию галофантрина из - за ингибирующего действия на фермент CYP3A4. Одновременное применение флуконазола и галофантрина увеличивает потенциальный риск кардиотоксичности (удлиненный интервал QT, многоформная желудочковая пароксизмальная тахикардия) и, как следствие, внезапной сердечной смерти.
Одновременное применение следующих лекарственных препаратов требует осторожности и коррекции их дозы
Влияние других лекарственных препаратов на флуконазол
Рифампицин: одновременное применение Дифлюкана® и рифампицина приводит к снижению значений AUC на 25 % и сокращению периода полувыведения флуконазола на 20 %. Пациентам, которые совместно принимают рифампицин, следует увеличить дозу флуконазола.
Гидрохлортиазид: одновременное применение нескольких доз гидрохлортиазида у здоровых добровольцев, получавших флуконазол, повышало концентрации флуконазола в плазме крови на 40 %. При этом изменения режима приема флуконазола у пациентов, одновременно получающих диуретики, не требуется.
Влияние флуконазола на другие лекарственные препараты
Дифлюкан® является сильным ингибитором изофермента CYP2C9 цитохрома P - 450, и умеренным ингибитором CYP3A4. Дифлюкан® также ингибирует изофермент CYP2C19. Также существует риск повышения плазменной концентрации других составляющих, метаболизируемых ферментами CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4 и применяемых одновременно с Дифлюканом®. Поэтому сочетать данные препараты следует осторожно, и пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача. Ингибирующее действие Дифлюкана® на ферменты продолжается в течение 4 - 5 дней после прекращения лечения данным препаратом из-за длительного периода его полувыведения.
Алфентанил: в ходе одновременного применения Дифлюкана® (400 мг) и внутривенно алфентанила (20 мкг/кг) у здоровых добровольцев значение AUC10 алфентанила повышается в 2 раза, возможно, из - за ингибирования фермента CYP3A4. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы алфентанила.
Амитриптилин, нортриптилин: Дифлюкан® усиливает действие амитриптилина и нортриптилина. Концентрацию 5 - нортриптилина и (или) S -амитриптилина можно измерить перед началом сопутствующего лечения и через неделю после него. При необходимости следует производить коррекцию дозы амитриптилина или нортриптилина.
Амфотерицин В: одновременное применение Дифлюкана® и амфотерицина B показывает следующие результаты: слабый аддитивный противогрибковый эффект при системных инфекциях, вызванных C. albicans, отсутствие взаимодействия при внутричерепной инфекции, вызванной Cryptococcus neoformans, антагонизм двух препаратов при системной инфекции, вызванной Aspergillus fumigatus.
Антикоагулянты: в ходе пострегистрационного применения, у пациентов, принимающих Дифлюкан® в сочетании с варфарином, были зафиксированы кровотечения (кровоподтеки, носовое кровотечение, желудочно - кишечное кровотечение, гематурия и мелена), сопровождавшиеся увеличением протромбинового времени. Во время сопутствующего лечения Дифлюканом® и варфарином протромбиновое время увеличивается в 2 раза, возможно, из-за ингибирования метаболизма варфарина посредством изофермента CYP2C9. У пациентов, которые принимают кумариновые или индандионовые антикоагулянты в сочетании с Дифлюканом®, следует контролировать протромбиновое время. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы антикоагулянта.
Бензодиазепины (короткого действия) (мидазолам, триазолам): после перорального приема мидазолама Дифлюкан® приводит к существенному повышению концентраций мидазолама и психомоторным эффектам. В случае необходимости сопутствующего лечения бензодиазепином пациентов, которые принимают Дифлюкан®, следует уменьшить дозу бензодиазепина и вести соответствующее наблюдение пациентов.
Карбамазепин: Дифлюкан® ингибирует метаболизм карбамазепина и повышает концентрацию последнего в сыворотке крови на 30 %. Существует риск развития карбамазепиновой токсичности. Может потребоваться коррекция дозы карбамазепина в зависимости от показателей концентрации или эффекта.
Блокаторы кальциевых каналов: некоторые антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, исрадипин, амлодипин, верапамил и фелодипин) метаболизируются ферментом CYP3A4. Дифлюкан® может значительно повышать системное воздействие антагонистов кальциевых каналов. Рекомендуется частый контроль побочных действий препаратов.
Целекоксиб: во время сопутствующей терапии Дифлюканом® (200 мг в сутки) и целекоксибом (200 мг), Cmax и AUC целекоксиба увеличиваются на 68 % и 134 %. Может потребоваться половина дозы целекоксиба в сочетании с Дифлюканом®.
Циклофосфамид: комбинированная терапия циклофосфамида и Дифлюкана® приводит к повышению уровней билирубина и креатинина в сыворотке крови. Комбинация может быть использована до того, как появится риск увеличения уровней билирубина и креатинина в сыворотке крови.
Фентанил: был зафиксирован один случай с летальным исходом, который мог быть вызван взаимодействием фентанила и флуконазола. Более того, у здоровых добровольцев было показано, что Дифлюкан® значительно задерживает элиминацию фентанила. Повышенные концентрации фентанила могут привести к дыхательной недостаточности. Следует вести тщательное наблюдение за пациентами на предмет возможного риска угнетения дыхания. Может потребоваться коррекция дозы фентанила.
Ингибиторы гидроксиметилглутарил - кофермента A - редуктазы (ГМГ - КоA - редуктазы): увеличивается риск развития миопатии и острого некроза скелетных мышц (рабдомиолиз), когда Дифлюкан® назначают одновременно с ингибиторами ГМГ - КоA - редуктазы, которые метаболизируются через CYP3A4, такие как аторвастатин и симвастатин, или через CYP2C9, такие как флувастатин. При необходимости сопутствующей терапии, больной должен наблюдаться у врача на появление симптомов миопатии и рабдомиолиза, а также должен проводиться контроль уровня креатинкиназы. Прием ингибиторов ГМГ - КоA - редуктазы следует прекратить, если наблюдается значительное повышение уровня креатинкиназы, или если диагностирована или подозревается развитие миопатии или рабдомиолиза.
Иммунодепрессанты
Циклоспорин: Дифлюкан® значительно повышает концентрацию и значение AUC циклоспорина. При одновременном применении Дифлюкана® (в дозе 200 мг в сутки) и циклоспорина (в дозе 2,7 мг/кг/сутки) наблюдалось повышение значения AUC циклоспорина в 1,8 раза. Эту комбинацию препаратов можно использовать, уменьшив дозу циклоспорина в зависимости от его концентрации.
Эверолимус: Дифлюкан® может увеличивать концентрации эверолимуса в сыворотке крови из - за ингибирования фермента CYP3A4.
Сиролимус: Дифлюкан® увеличивает плазменную концентрацию сиролимуса, предположительно, путем ингибирования метаболизма сиролимуса посредством CYP3A4 и Р - гликопротеина. Эта комбинация может использоваться при коррекции дозы сиролимуса в зависимости от эффекта и показателей концентрации.
Такролимус: Дифлюкан® может увеличивать концентрации такролимуса в сыворотке крови при пероральном применении до 5 раз по причине ингибирования метаболизма такролимуса вследствие ингибирования фермента CYP3A4 в кишечнике. При внутривенном применении такролимуса существенных фармакокинетических изменений не наблюдалось. Повышение уровней такролимуса приводило к развитию нефротоксичности. Дозу такролимуса при пероральном применении следует уменьшать в зависимости от его концентрации.
Лозартан: Дифлюкан® ингибирует метаболизм лозартана к его активному метаболиту (Е - 3174), который отвечает за большую часть антагонизма рецепторов ангиотензина II, который происходит во время лечения лозартаном. Больные должны постоянно контролировать артериальное давление.
Метадон: Дифлюкан® может повысить концентрации метадона в сыворотке крови. Может потребоваться коррекция дозы метадона.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Cmax и AUC флурбипрофена увеличиваются на 23 % и 81 %, при одновременном назначении с Дифлюканом® по сравнению с монотерапией флурбипрофеном. Аналогичным образом, Cmax и AUC фармакологически активного изомера (S -(+) - ибупрофен) увеличиваются на 15 % и 82 %, когда Дифлюкан® назначается одновременно с рацемической смесью ибупрофена (400 мг) по сравнению с монотерапией последнего.
Дифлюкан® может усилить системное воздействие других НПВП, которые метаболизируются посредством CYP2C9 (например, напроксен, лорноксикам, мелоксикам, диклофенак). Рекомендуется частый мониторинг на побочное действие и токсичность, связанную с НПВП. Может потребоваться коррекция дозы НПВП.
Пероральные контрацептивы: не было отмечено никакого существенного влияния дозы Дифлюкана® 50 мг на уровень гормонов, в то время как при суточной дозе 200 мг, AUC (площади под кривой концентрация - время) этинилэстрадиола и левоноргестрела были увеличены на 40 % и 24 %. Таким образом, многократное применение Дифлюкана® в вышеуказанных дозах не оказываеат влияние на эффективность комбинированных пероральных противозачаточных препаратов.
Ивакафтор: одновременное применение с ивакафтором, стимулятором гена регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR), повышало уровень воздействия ивакафтора в 3 раза, а уровень воздействия гидроксиметил - ивакафтора (M1) - в 1,9 раза. Снижение дозы ивакафтора до 150 мг один раз в сутки рекомендовано пациентам, одновременно принимающим умеренные ингибиторы CYP3A, такие как флуконазол и эритромицин.
Фенитоин: Дифлюкан® ингибирует печеночный метаболизм фенитоина. Одновременное многократное применение Дифлюкана® в дозе 200 мг и фенитоина в дозе 250 мг внутривенно приводило к повышению значений AUC24 фенитоина на 75 % и Cmin на 128 %. При одновременном применении должны проверяться уровни концентрации фенитоина в сыворотке крови, чтобы избежать проявлений токсичности фенитоина.
Преднизон: был зафиксирован случай, когда у пациента после трансплантации печени, получавшего лечение преднизоном, после прекращения трехмесячной терапии флуконазолом развилась острая недостаточность коры надпочечников. Предполагается, что отмена Дифлюкана® привела к увеличению активности фермента CYP3A4, что в свою очередь вызвало усиление метаболизма преднизона. Пациентов, получающих длительно лечение Дифлюканом® и преднизоном, следует наблюдать на предмет развития недостаточности коры надпочечников после отмены Дифлюкана®.
Рифабутин: одновременное применение с Дифлюканом® приводит к повышению величины AUC рифабутина в сыворотке крови до 80 %. Сообщалось о случаях развития увеита у больных, которым одновременно назначали Дифлюкан® и рифабутин, и следует обращать внимание на симптомы проявления токсичности рифабутина. Необходим тщательный контроль состояния больных, получающих рифабутин и Дифлюкан® одновременно.
Саквинавир: Дифлюкан® повышает значения AUC и Cmax саквинавира с участием ферментов приблизительно на 50 % и 55 % соответственно из - за ингибирования печеночного метаболизма саквинавира с участием фермента CYP3A4, а также ингибирования P - гликопротеина. Взаимодействие с саквинавиром/ритонавиром не было изучено и может быть более выраженным. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы саквинавира.
Препараты сульфонилмочевины: Дифлюкан® удлиняет период полувыведения из сыворотки крови при одновременном приеме пероральных препаратов сульфонилмочевины (например, хлорпропамид, глибенкламид, глипизид, толбутамид). Рекомендуется частый контроль глюкозы крови и соответствующее уменьшение дозы сульфонилмочевины.
Теофиллин: прием Дифлюкана® по 200 мг в течение 14 дней приводит к снижению средней скорости клиренса теофиллина на 18 %. Необходимо тщательно наблюдать больных, принимающих Дифлюкан® и теофиллин в высоких дозах, или больных с повышенным риском токсического действия теофиллина, с целью своевременного выявления симптомов передозировки теофиллина; при их появлении терапию следует изменить соответствующим образом.
Алкалоид Барвинка: Дифлюкан® может повысить плазменные уровни алкалоида барвинка (например, винкристин и винбластин) и привести к нейротоксичности, из - за ингибирующего действия на CYP3A4.
Витамин А: в описании одного клинического случая у пациента, который проходил комбинированную терапию полностью транс - ретиноевой кислотой (кислотная форма витамина A) и Дифлюканом®, было зафиксировано развитие нежелательных эффектов со стороны ЦНС в виде идиопатической внутричерепной гипертензии, которая исчезала после отмены Дифлюкана®. Эту комбинацию можно использовать, но пациентов следует наблюдать с целью выявления побочных эффектов, связанных с ЦНС.
Зидовудин: Дифлюкан® увеличивает Cmax и AUC зидовудина на 84 % и 74 %, из - за приблизительно 45 % снижения клиренса зидовудина при пероральном приеме. Период полувыведения зидовудина удлиняется приблизительно на 128 % после комбинированной терапии с Дифлюканом®. Пациенты, получающие эту комбинацию должны наблюдаться с целью выявления побочных реакций, связанных с приемом зидовудина. Может потребоваться уменьшение дозы зидовудина.
Дифлюкан® для внутривенного введения совместим со следующими растворами:
- 5 % и 20 % раствор глюкозы,
- раствор Рингера,
- раствор Хартманна,
- раствор калия хлорида в глюкозе,
- 4,2 % и 5 % раствор натрия бикарбоната,
- 3,5 % раствор аминазина,
- 0,9 % раствор натрия хлорида,
- Диалафлекс (6,36 % раствор для перитонеального диализа).
Особые указания
Дерматофития волосистой части головы
Исследования применения флуконазола при лечении дерматофитии волосистой части головы у детей покзали, что он не превосходит по эффективности гризеофульвин: общая успешность лечения составила менее 20 %. Из этого следует, что Дифлюкан® не следует применять для лечения дерматофитии волосистой части головы.
Криптококкоз
Доказанных данных об эффективности Дифлюкана® для лечения криптококкоза других областей (например, криптококкоза легких и кожи) недостаточно, поэтому дать рекомендации по дозированию препарата невозможно.
Глубокие эндемические микозы
Доказанные данные об эффективности Дифлюкана® для лечения других форм эндемических микозов, таких как паракокцидиоидомикоз, кожно - лимфатический споротрихоз и гистоплазмоз ограничены, поэтому рекомендации по дозированию препарата в этих случаях отсутствуют.
Нарушение функции почек
Дифлюкан® следует с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции почек.
Нарушение функции надпочечников
Известно, что кетоконазол вызывает надпочечниковую недостаточность, в редких случаях это может также наблюдаться при применении флуконазола.
Нарушение функции печени и желчевыводящих путей
Дифлюкан® следует с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции печени.
В редких случаях применение флуконазола сопровождается тяжелой гепатотоксичностью, в том числе с летальным исходом, главным образом у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. В случаях гепатотоксичности, связанной с флуконазолом не наблюдалось какой - либо явной взаимосвязи с общей суточной дозой, длительностью терапии, полом или возрастом пациентов. Гепатотоксичность флуконазола обычно имела обратимый характер и проходила после прекращения лечения.
Пациенты с отклонениями лабораторных показателей функции печени во время лечения флуконазолом должны находиться под постоянным наблюдением с целью предупреждения развития более тяжелых повреждений печени.
Лечащий врач должен проинформировать пациентов о характерных симптомах тяжелых последствий для печени (астения, анорексия, постоянная тошнота, рвота и желтуха). Прием флуконазола следует немедленно прекратить, а пациенту следует обратиться к врачу.
Сердечно - сосудистая система
При применении некоторых азолов, в том числе флуконазола, имели место случаи удлинения интервала QT на электрокардиограмме. В ходе пострегистрационного наблюдения у пациентов, принимавших Дифлюкан®, были зарегистрированы очень редкие случаи удлинения интервала QT и полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes). Среди этих случаев были сообщения о тяжелобольных пациентах с многочисленными сопутствующими факторами риска, такими как структурное заболевание сердца, электролитные нарушения и сопутствующие препараты, которые также могли повлиять на ситуацию.
Дифлюкан® следует с осторожностью назначать пациентам с такими потенциально проаритмическими состояниями. Противопоказано одновременное применение других лекарственных препаратов, о которых известно, что они увеличивают интервал QT и метаболизируются с помощью цитохрома P - 450 CYP3A4.
Галофантрин
Галофантрин увеличивает интервал QT при рекомендуемой терапевтической дозе и является субстратом CYP3A4. Поэтому одновременное применение флуконазола и галофантрина не рекомендуется.
Кожные реакции
В редких случаях при лечении флуконазолом у пациентов развивались эксфолиативные кожные реакции, такие как синдром Стивенса - Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Пациенты, больные СПИДом, более подвержены развитию тяжелых кожных реакций на многие лекарственные препараты. Если у пациента, проходящего лечение от поверхностной грибковой инфекции, появляется сыпь, которую можно отнести к действию флуконазола, следует прекратить лечение данным лекарственным препаратом. При возникновении сыпи у пациентов с инвазивными/системными грибковыми инфекциями за ними следует вести тщательное наблюдение и отменить флуконазол в случае развития буллезных поражений или полиморфной эритемы.
Гиперчувствительность
Были зафиксированы редкие случаи анафилактической реакции.
Цитохром P - 450
Флуконазол является сильным ингибитором изофермента CYP2C9 и умеренным ингибитором изофермента CYP3A4, а также ингибитором изофермента CYP2C19. Следует вести наблюдение за пациентами, принимающими Дифлюкан® одновременно с лекарственными препаратами с узким терапевтическим диапазоном, которые метаболизируются изоферментами CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4.
Терфенадин
Одновременное применение флуконазола в дозах менее 400 мг в сутки и терфенадина следует проводить под тщательным наблюдением лечащего врача.
Вспомогательные вещества
Этот лекарственный препарат содержит 0,154 ммоль натрия на 1 мл. Это следует учитывать при применении препарата у пациентов, которым назначена диета с ограничением употребления натрия.
Беременность и период лактации
Дифлюкан® не следует применять во время беременности.
Данные, полученные у беременных женщин, которые однократно или повторно получали стандартные дозы (< 200 мг в сутки) флуконазола в первом триместре, показали отсутствие нежелательного влияния препарата на плод.
Было зарегистрировано множество врожденных аномалий (в том числе брахицефалия, дисплазия ушей, гигантский лобный родничок, искривление бедра и плечелучевой синостоз) у новорожденных, чьи матери в течение трех месяцев или дольше получали лечение по поводу кокцидиоидомикоза высокими дозами (400 - 800 мг в сутки) флуконазола. Взаимосвязь между применением флуконазола и этими случаями неизвестна.
Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность препарата.
Дифлюкан® в стандартных дозах и кратковременное лечение не следует применять во время беременности, если нет очевидной необходимости.
Дифлюкан® в больших дозах и (или) длительное лечение не следует применять во время беременности, за исключением случаев лечения опасных для жизни инфекций.
Использование во время кормления грудью
Концентрации Дифлюкана® в грудном молоке ниже его концентраций в плазме крови. Кормление грудью можно продолжать после однократного приема стандартной дозы флуконазола 200 мг или менее.
Но не рекомендуется продолжать кормление грудью после многократного применения или приема большой дозы флуконазола.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Исследований по влиянию Дифлюкана® на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами не проводилось. Во время приема Дифлюкана® пациенты могут испытывать головокружение или судорожные приступы, поэтому при возникновении любого из этих симптомов следует избегать управления автотранспортными средствами и работы с механизмами.
Передозировка
Были зарегистрированы случаи передозировки препаратом Дифлюкан®.
Симптомы: усиление побочных действий препарата, сопровождавшихся галлюцинациями и параноидальным поведением.
Лечение - симптоматическое (в том числе поддерживающие меры и промывание желудка).
Дифлюкан® выводится, в основном, с мочой, поэтому форсированный диурез может ускорить выведение препарата.
Сеанс гемодиализа длительностью 3 ч снижает уровень Дифлюкана® в плазме примерно на 50 %.
Форма выпуска и упаковка
По 50 мл препарата помещают в прозрачные флаконы из нейтрального стекла типа I, укупоренные резиновыми пробками и обжатыми колпачками алюминиевыми с пластиковой вставкой.
По 1 флакону вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в картонную пачку.
Условия хранения
Хранить при температуре ниже 30°С. Не замораживать.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
5 лет
Не применять после истечения срока годности.
Условия отпуска из аптек
По рецепту
Производитель
Фарева Амбуаз, Франция
Зона Индустриале - 29 роут дес Индастриес
37530 Поце Сур Циссе, Франция