Лекарственная форма
Гранулы пролонгированного действия 250 мг, 500 мг
Состав
Один пакетик 250 мг или 500 мг содержит
активные вещества: натрия вальпроат 166,76 мг или 333,10 мг,
кислота вальпроевая 72,61 мг или 145,14 мг
(в пересчете на натрия вальпроат – 250,00 или 500,00 мг соответственно)
вспомогательные вещества: парафин твердый, глицерина дибегенат.
Описание
Воскообразные микрогранулы от почти белого до слегка желтоватого цвета. Гранулы должны быть свободнотекучими без образования агломератов.
Фармакотерапевтическая группа
Противоэпилептические препараты. Жирных кислот производные. Вальпроевая кислота
Код АТХ N03AG01
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Биодоступность вальпроата в крови после приёма внутрь близка к 100%.
Объем распределения ограничивается, главным образом, кровью и быстро обменивающимися внеклеточными жидкостями. Вальпроат обнаруживается в цереброспинальной жидкости и в тканях головного мозга. Концентрации вальпроата в цереброспинальной жидкости близки к концентрациям в свободной плазменной фракции. Период полувыведения составляет 15-17 часов. При широком диапазоне концентраций в сыворотке от 40 до 100 мг/л для достижения терапевтического эффекта обычно требуется минимум 40- 50 мг/л. Если требуется более высокий уровень плазменных концентраций, следует тщательно сопоставить ожидаемую пользу и риск развития нежелательных эффектов, особенно дозозависимых. В любом случае, при уровне выше 150 мг/л требуется снизить дозу. Плазменная концентрация в стадии насыщения достигается через 3-4 дня. Вальпроат очень хорошо связывается с белками плазмы. Связывание с белками является дозозависимым и насыщаемым. Вальпроат выводится преимущественно с мочой после метаболизма в процессе глюкуронидного конъюгирования и β-окисления. Вальпроат может подвергаться диализу, но гемодиализ эффективен только в отношении свободной фракции вальпроата в крови (примерно, 10 %). Вальпроат не вызывает индукции ферментов, участвующих в метаболической системе цитохрома Р450; в отличие от большинства других противоэпилептических средств, он не ускоряет ни собственную деградацию, ни деградацию других веществ, таких как эстрогены, прогестагены и оральные антикоагулянты. По сравнению с вальпроатом в формах немедленного высвобождения, ДепакинÒ Хроносфера™ в эквивалентных дозах характеризуются следующим:
- пролонгированное всасывание
- идентичная биодоступность
- пиковые плазменные уровни достигаются примерно через 7 часов после введения
- более низкие пиковые общая и свободная плазменная концентрации (Сmax, примерно, на 25% ниже с относительно стабильным плато через 4-14 часов после приёма дозы). Этот эффект «сглаженных пиков» обуславливает такие концентрации вальпроевой кислоты, которые являются более постоянными и более равномерно распределёнными на протяжении 24-часового периода времени: после двукратного приёма в сутки одной и той же дозы амплитуда изменения концентраций в плазме снижена наполовину.
- более линейное соотношение между дозой и общей и свободной плазменными концентрациями.
На фармакокинетический профиль препарата не влияет приём пищи.
Ввиду процесса пролонгированного высвобождения и типа вспомогательных веществ, входящих в состав, инертный матрикс гранул не всасывается в желудочно-кишечном тракте, он выводится с каловыми массами после высвобождения активного вещества.
Фармакодинамика
ДепакинÒ Хроносфера™ фармакологически активен, главным образом, в отношении центральной нервной системы. Он обладает антиконвульсивным эффектом в отношении разнообразных типов судорожных приступов эпилепсии у человека. ДепакинÒ Хроносфера™ обладает двумя типами антиконвульсивного эффекта.
Первый является прямым эффектом, связанным с концентрациями ДепакинÒ Хроносфера™ в плазме и тканях головного мозга.
Второй является непрямым и, вероятно, связан с метаболитами вальпроата, остающимися в тканях мозга, или с изменением нейротрансмиттеров или с прямым воздействием на мембрану. Наиболее широко признанной гипотезой является повышение уровня γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) после применения ДепакинÒ Хроносфера™.
ДепакинÒ Хроносфера™ снижает продолжительность промежуточной фазы сна с одновременным увеличением фазы медленного сна.
Показания к применению
- лечение эпилепсии у взрослых и детей в качестве монотерапии или в комбинации с другим противоэпилептическим средствами как при генерализованной эпилепсии (клонические, тонические, тонико-клонические, абсанс, миоклонические и атонические припадки; синдром Леннокса-Гасто), так и парциальной эпилепсии (парциальные припадки со вторичной генерализацией или без неё)
- профилактика рецидива судорог у детей после одной или нескольких фебрильных конвульсий, соответствующих критериям осложнённых фебрильных конвульсий, когда периодическая профилактика производными бензодиазепина оказалась неэффективной.
Способ применения и дозы
ДепакинÒ Хроносфера™ является лекарственной формой, которая особенно удобна для лечения детей (если они способны проглотить мягкую пищу) или взрослых с затрудненным глотанием.
ДепакинÒ Хроносфера™ представляет собой лекарственную форму замедленного высвобождения Депакина, которая позволяет снизить Сmax и обеспечить более постоянные концентрации в плазме на протяжении 24-часового периода времени.
Способ применения
Для приёма внутрь.
Лекарственный препарат следует принимать ежедневно, разделив на 2 или 3 приёма, желательно во время приема пищи.
Однократный прием возможен при хорошем контроле приступов эпилепсии. Препарат следует принимать, добавив в мягкую пищу или в напитки холодной или комнатной температуры (йогурт, апельсиновый сок, фруктовое пюре и т.д.). Не следует принимать вместе с горячей пищей или горячими напитками (такими, как супы, кофе, чай и т.д.).
Нельзя насыпать препарат в детскую бутылочку с соской, так как гранулы могут забить отверстие соски.
Если препарат принимают с жидкостью, в конце рекомендуется ополоснуть стакан небольшим количеством воды и выпить эту воду, потому что гранулы могут прилипать к стенкам стакана.
Смесь всегда следует употреблять сразу, не разжевывая. Её нельзя оставлять на хранение и использовать позже.
Дозировка
Начальная суточная доза составляет обычно 10-15 мг/кг, затем ее повышают до достижения оптимальной дозы. (см. «Начало лечения»).
Средняя суточная доза для подростков и взрослых составляет 20-30 мг/кг/день. Однако если приступы не поддаются контролю при таких дозах, их можно увеличить, при этом нужно обеспечить строгое наблюдение за больным.
Для детей старше 1 года обычная доза составляет 30 мг/кг в день.
Для больных пожилого возраста дозу следует устанавливать в соответствии с клиническим состоянием.
Суточная доза определяется в зависимости от возраста и массы тела больного, но при этом следует учитывать значительное различие в индивидуальной чувствительности к вальпроату.
Чёткой взаимосвязи между суточной дозой, концентрацией препарата в сыворотке и терапевтическим эффектом не установлено - дозу следует устанавливать, главным образом, на основании клинической ответной реакции. Может потребоваться измерение плазменных уровней вальпроевой кислоты наряду с клиническим мониторингом, если припадки не поддаются контролю, или если есть подозрение на наличие нежелательных реакций. Диапазон терапевтической эффективности обычно находится между 40 и 100 мг/л (300-700 μмоль/л).
Начало лечения
В случаях, когда больным удалось достичь соответствующего контроля над припадками с помощью лекарственных форм Депакина немедленного высвобождения, при замене лечения ДепакинÒ Хроносфера™ рекомендуется сохранять назначенную суточную дозу.
Для пациентов, уже находящихся на лечении и принимающих другие противоэпилептические средства, лечение ДепакинÒ Хроносфера™ начинают постепенно, чтобы примерно через 2 недели достичь оптимальной дозы, а затем, если необходимо, дозу одновременно принимаемых препаратов уменьшают, исходя из эффективности лечения.
Для пациентов, не принимающих другие противоэпилептические препараты, дозы следует увеличивать ступенеобразно, каждые 2-3 дня, чтобы, примерно, через одну неделю достичь оптимальной дозы.
В случае необходимости комбинированное лечение другими противоэпилептическими препаратами следует назначать постепенно.
Побочные действия
Очень часто
- тремор
- тошнота
Часто
- сонливость, экстрапирамидальные расстройства, ступор**, седативные расстройства, судороги**, расстройства памяти, головная боль, нистагм
- потеря слуха
- рвота
- нарушения со стороны десен (в основном гиперплазия десен), стоматит в эпигастральной области
- диарея, которая может возникнуть в начале лечения, но, как правило, при продолжительном приеме исчезает через несколько дней
- временное и/или дозозависимое выпадение волос
- гипонатриемия
- кровотечение
- повышение массы тела*. Ввиду того, что повышение веса представляет собой фактор риска развития синдрома поликистоза яичников, вес пациента должен тщательно контролироваться (см. «Особые указания»)
- анемия, дозозависимая тромбоцитопения, которая, в целом, выявляется систематически и без каких-либо клинических последствий. Среди пациентов с бессимптомной тромбоцитопенией, по возможности, учитывая количество тромбоцитов и контроль течения заболевания, простое снижение дозировки данного лекарственного препарата обычно ведет к устранению тромбоцитопении
- спутанность сознания, галлюцинации, агрессивность, ажитация, расстройство внимания
- заболевание печени (см. «Особые указания»)
- нарушение менструального цикла
Нечасто
- лейкопения, панцитопения
- кома**, энцефалопатия**, вялость**, обратимый синдром Паркинсона, атаксия, парестезия
- экссудативный плеврит
- панкреатит, возможно с летальным исходом, требующий раннего прекращения лечения
- почечная недостаточность
- ангиоэдема, кожные реакции, заболевания волос (например, аномальная структура волос, изменение цвета волос, аномальный рост волос)
- летаргия**
- ангионевротический отёк
- синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАСАГ), гиперандрогения (гирсутизм, вирилизм, акне, андрогенная алопеция и/или увеличение уровня андрогенов)
- гипотермия, нетяжелая форма периферического отека
- аменорея
- при длительном лечении препаратом Депакин® Хроносфера™, есть сообщения о снижении минеральной плотности кости, остеопении, остеопорозе и переломах. Механизм действия ДепакинÒ Хроносфера™ на костный метаболизм неизвестен.
- острая системная красная волчанка, острый некроз скелетных мышц
Редко
- аплазия костного мозга или истинная эритроцитарная аплазия, агранулоцитоз, анемия макроцитарная, макроцитоз
- снижение по крайней мере одного коагуляционного фактора, аномальные результаты тестов коагуляции (например, повышение протромбинового времени, повышение активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение тромбинового времени, повышение INR), дефицит витамина В8 (биотина)/дефицит биотинидазы
- когнитивные нарушения с бессимптомными и прогрессирующими проявлениями (которые могут прогрессировать до полной деменции), которые исчезают спустя несколько недель после прекращения лечения
- энурез, недержание мочи, тубулоинтерстициальный нефрит
- гипотериоз
- гипераммониемия (изолированная и умеренная гипераммониемия при отсутствии изменений показателей функциональных проб печени и неврологических проявлений не требует отмены препарата)
- миелодиспластический синдром
- влияние на сперматогенез (в частности, ограничение подвижности сперматозоидов), поликистоз яичников
- токсический эпидермальный некроз, синдром Стивенса-Джонсона, полимормная эритема, DRESS-синдром (лекарственная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями) или синдром лекарственной непереносимости
- нарушение поведения, психомоторная гиперактивность, неспособность к обучению (в основном у детей)
*т.к. увеличение массы тела является фактором риска для синдрома поликистозных яичников, вес пациента должен быть тщательно проверен
** иногда ведут к преходящей коме (энцефалопатии), изолированной или ассоциированной с парадоксальным повышением эпилептических припадков, с регрессией при отмене лечения или снижении дозы. Такие состояния зачастую появляются во время комбинированной терапии (особенно в комбинации с фенобарбиталом или топираматом) или после внезапного повышения доз вальпроата.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к вальпроату, дивальпроату, вальпромиду или к какому-либо из компонентов лекарственного препарата в анамнезе
- острые и хронические гепатиты
- тяжёлая форма гепатита в личном или семейном анамнезе, особенно, связанная с лекарственными препаратами
- печёночная порфирия
- митохондриальные расстройства, вызванные мутациями в гене, кодирующем фермент митохондриальной полимеразы
- комбинированный прием с мефлохином и зверобоем
- детский возраст до 1 года
Лекарственные взаимодействия
Следует тщательно взвесить одновременное применение лекарственных средств, провоцирующих припадки или снижающих судорожный порог, вследствие серьёзности возможного риска. К таким лекарственным препаратам относятся, в частности, большинство антидепрессантов (имипрамины, селективные ингибиторы повторного захвата серотонина), нейролептики (фенотиазины и бутирофеноны), мефлохин, хлороквин, бупропион, трамадол.
Противопоказанные комбинации
- Мефлохин
Риск развития эпилептических припадков у больных эпилепсией в связи с усиленным метаболизмом вальпроевой кислоты и действием мефлохина, провоцирующим припадки.
- Зверобой
Риск снижения плазменных концентраций и снижения эффективности противосудорожного препарата.
Нерекомендуемые комбинации
- Ламотриджин
Повышенный риск развития тяжёлых кожных реакций (токсический эпидермальный некролиз).
К тому же возможно повышение плазменных концентраций ламотриджина (снижение метаболизма в печени, вызванное вальпроатом натрия).
Если окажется необходимым одновременное применение, требуется строгое клиническое наблюдение.
Комбинации, требующие принятия мер предосторожности при применении:
- Азтреонам, имипенем, меропенем
Риск развития конвульсивных приступов из-за снижения плазменных концентраций вальпроевой кислоты. Требуется клиническое наблюдение, анализы плазмы и, возможно, коррекция дозы противосудорожного средства во время лечения противоинфекционным средством и после его отмены.
- Карбамазепин
Повышение концентраций активного метаболита карбамазепина в плазме с признаками передозировки. Кроме того, сниженные плазменные концентрации вальпроевой кислоты, обусловленные усилением печеночного метаболизма карбамазепином. Необходимо клиническое наблюдение, анализы плазмы и коррекция дозы обоих противосудорожных средств.
- Фелбамат
Повышение концентрации вальпроевой кислоты в сыворотке с риском передозировки. Необходим клинический и лабораторный мониторинг и, возможно, коррекция дозы вальпроата во время лечения фелбаматом и после его отмены.
- Фенобарбитал (с экстраполяцией на примидон)
Увеличение плазменных концентраций фенобарбитала с признаками передозировки вследствие подавления метаболизма в печени, наблюдаемое чаще всего у детей. Кроме того, снижение плазменных концентраций вальпроевой кислоты, обусловленное усилением его печёночного метаболизма фенобарбиталом. Рекомендуется клинический мониторинг в течение первых 15 дней комбинированного применения и безотлагательное уменьшение доз фенобарбитала при появлении признаков седативного эффекта; в частности, следует контролировать плазменные концентрации обоих антиконвульсантов.
- Фенитоин (с экстраполяцией на фосфенитоин)
Изменения плазменных концентраций фенитоина. Более того, риск снижения плазменных концентраций вальпроевой кислоты в результате усиления фенитоином печёночного метаболизма. Необходим клинический мониторинг, анализы плазмы и, возможно, коррекция доз обоих антиконвульсантов.
- Топирамат
Риск развития гипераммониемии или энцефалопатии, обычно, приписываемая вальпроевой кислоте, если последняя назначается одновременно с топираматом. Требуется усиленный клинический мониторинг в начале лечения и мониторинг лабораторных параметров в случае появления симптомов, указывающих на этот эффект.
- Рифампицин
Риск припадков, обусловленный усилением метаболизма вальпроата в печени под воздействием рифампицина. Проводится клинический и лабораторный мониторинг и, возможно, коррекция дозы антиконвульсанта во время лечения рифампицином и после его окончания.
- Зидовудин
Риск увеличения нежелательных эффектов зидовудина, в частности, гематологических, в результате снижения метаболизма, вызываемого вальпроевой кислотой. Необходим регулярный клинический и лабораторный мониторинг. Следует проверять картину крови для выявления анемии во время двух первых месяцев применения комбинации.
Комбинации, которые следует принимать во внимание
- Нимодипин (перорально, и с экстраполяцией – в инъекции)
Риск усиления гипотензивного эффекта нимодипина вследствие повышения его плазменных концентраций (снижение метаболизма, вызванное вальпроевой кислотой).
Прочие формы взаимодействия
- Оральные контрацептивы
Поскольку вальпроат не обладает ферментиндуцирующей активностью, он не снижает эффективность эстроген-прогестагенной гормональной контрацепции.
Особые указания
|
Предупреждение: Для девочек-подростков, женщин детородного возраста и беременных женщин Вальпроат не должен назначаться девочкам-подросткам, женщинам детородного возраста и беременным женщинам в связи с высокой тератогенностью, за исключением случаев, когда альтернативные методы лечения являются неэффективными или плохо переносятся пациентом. Польза-риск должны быть тщательно пересмотрены в ходе лечения пациенток в период полового созревания и в срочном порядке, если женщина детородного возраста, проходящая лечение препаратом Депакин® Хроносфера™, планирует беременность или уже забеременела. Женщины детородного возраста должны использовать эффективные способы контрацепции во время лечения и должны быть проинформированы о риске и пользе применения препарата ДепакинÒ Хроносфера™ при беременности. Лечащий врач при назначении препарата должен гарантировать, что пациентка получает полную информацию о рисках. Пациенты должны быть обеспечены соответствующими материалами, такими как информационные брошюры для пациентов для полной информации о рисках. Лечащий врач, прежде чем начинать лечение, должен убедиться в том, что пациент надлежащим образом заполнил и подписал бланк договора о лечении. Доктор, который назначает препарат (лечащий врач), должен убедиться, что пациент понимает: - характер и величину рисков воздействия вальпроата во время беременности, в частности, тератогенность и нервные расстройства - необходимость использования эффективной контрацепции - необходимость регулярного пересмотра плана лечения - необходимость срочной консультации с врачом в случае планируемой беременности или возможно наступившей беременности Женщины, планирующие беременность, должны предпринять все усилия для перехода к соответствующему альтернативному лечению до зачатия, если это возможно. Терапия вальпроатом может быть продолжена только после переоценки пользы и рисков лечения пациента врачом, имеющим опыт в лечении эпилепсии. |
Введение противоэпилептического средства может, в редких случаях, сопровождаться повышением числа эпилептических припадков или появлением нового типа эпилептического припадка у пациентов, независимо от спонтанных флуктуаций, отмечаемых при некоторых типах эпилепсии. Что касается вальпроата, то это преимущественно вносит изменения в сопутствующее противоэпилептическое лечение или фармакокинетическое взаимодействие (см. «Лекарственные взаимодействия»), токсичность (заболевание печени или энцефалопатия – см. «Особые указания» и «Побочные действия») или передозировку. Ввиду того, что данный лекарственный препарат метаболизируется в вальпроевую кислоту, его не следует комбинировать с прочими лекарственными препаратами, проходящими ту же самую трансформацию, в целях избежания передозировки вальпроевой кислотой (например: дивальпроат, вальпромид).
Заболевания печени
Условия возникновения
Были зарегистрированы особые случаи поражения печени с тяжёлым, а иногда и летальным исходом.
Наибольшему риску подвержены младенцы и дети младше 3 лет с тяжёлой формой эпилепсии и, в частности, с эпилепсией, связанной с поражением головного мозга, задержкой в умственном развитии и/или генетическим метаболическим или дегенеративным заболеванием. В возрасте старше 3 лет частота значительно ниже, и с возрастом она постепенно снижается.
В подавляющем большинстве случаев такое поражение печени наблюдалось в первые 6 месяцев лечения, обычно, между 2-ой и 12-ой неделями и, как правило, при лечении несколькими противоэпилептическими препаратами.
Признаки-предвестники
Ранний диагноз основан, в первую очередь, на клинической картине. В частности, следует обращать внимание на два типа признаков, которые могут предшествовать развитию желтухи, особенно, у больных группы риска (см. «Условия возникновения»):
- во-первых, неспецифические общие признаки, обычно, с внезапным началом, такие как астения, анорексия, истощение, сонливость, иногда сопровождающиеся повторной рвотой и болью в животе
- во-вторых, рецидив эпилептических припадков, несмотря на соблюдение режима терапии
Рекомендуется поставить в известность больного или его семью, если это ребёнок, о необходимости незамедлительного обращения к врачу за советом, если имеет место такой тип клинической картины. Помимо физикального обследования, необходимо сразу же провести исследование функциональных проб печени.
Выявление
В первые 6 месяцев лечения необходим периодический контроль функции печени.
Наиболее подходящими среди стандартных анализов являются тесты, отображающие состояние синтеза белков и, в особенности, определение протромбинового времени. В случае патологически низкого протромбинового времени, особенно, если при этом имеют место другие патологические лабораторные показатели [существенное снижение уровня фибриногена и факторов свёртывания крови, повышение уровня билирубина и трансаминаз] требуется прекратить лечение (и - в качестве меры предосторожности - салицилатами, если таковые принимаются одновременно, поскольку они метаболизируются тем же путём).
Панкреатит
Препарат следует принимать с осторожностью у пациентов с нарушением функции поджелудочной железы.
В очень редких случаях сообщалось о панкреатите, иногда с летальным исходом. Он может встречаться независимо от возраста больного и продолжительности лечения, при этом риску особенно подвержены дети младшего возраста.
Панкреатит с неблагоприятным исходом наблюдается, главным образом, у детей младшего возраста и у больных с тяжёлой эпилепсией, поражением головного мозга или у тех, кто находится на многокомпонентной противоэпилептической терапии.
В случае панкреатита вместе с печёночной недостаточностью риск летального исхода повышен.
В случае острых болей в животе или желудочно-кишечных признаков, таких как тошнота, рвота и/или анорексия, следует исключить диагноз панкреатита, лечение больных с повышенной активностью панкреатических ферментов следует прекратить и предпринять необходимые альтернативные терапевтические меры.
Риск суицида
Суицидальные мысли и поведение были зарегистрированы у больных, находившихся на лечении противоэпилептическими средствами по нескольким показаниям. Мета-анализ данных рандомизированных, плацебо контролируемых клинических исследований, проводившихся с противоэпилептическими средствами, тоже показал увеличение риска суицидальных мыслей и поведения. Причины риска неизвестны, а имеющиеся данные не позволяют исключить наличие повышенного риска при лечении натрия вальпроатом.
Следовательно, необходимо вести строгое наблюдение за больными для своевременного выявления признаков суицидальных мыслей и поведения, может потребоваться соответствующее лечение. Больных (и лиц, ухаживающие за ними) следует предупредить, чтобы они обращались за медицинской помощью, если появятся признаки суицидальных мыслей или поведения.
Пациенты с известными или предполагаемыми митохондриальными заболеваниями.
Вальпроат может вызвать или ухудшить клинические признаки основных
митохондриальных заболеваний, вызванных мутациями митохондриальной ДНК, а также кодируемого ядерного гена POLG.
В частности, более частые случаи вальпроат-индуцированной острой печеночной недостаточности и смерти от заболеваний печени были зарегистрированы у больных с наследственными нейрометаболическими синдромами, вызванными мутациями в гене для митохондриального фермента полимеразы, например, синдром Альперса-Гуттенлохера.
Расстройства, связанные с POLG, следует рассматривать у пациентов с POLG в семейном анамнезе или предрасположенных к симптомным расстройствам, связанным с POLG, например: необъяснимой энцефалопатией, рефрактерной эпилепсией (фокальной, миоклонической), эпилептическим статусом на момент первичного осмотра, задержкой развития, психомоторной регрессией, сенсомоторной нейропатией, миопатией, мозжечковой атаксией,
офтальмоплегией или сложной затылочной мигренью, предшествующей эпилептическому припадку.
Диагностирование POLG мутаций должно выполняться в соответствии с современной клинической практикой для оценки таких нарушений.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Одновременное применение этого лекарственного препарата и ламотриджина не рекомендовано (см. «Лекарственные взаимодействия»).
Меры предосторожности при использовании
Прежде чем начать лечение, необходимо сделать анализы печёночной функции, а затем, в первые 6 месяцев, периодически повторять их, особенно у больных группы риска.
Препарат следует принимать с осторожностью у пациентов с геморрагическими диатезами.
Следует подчеркнуть, что, как и в случае большинства противоэпилептических средств, может наблюдаться изолированное, временное и умеренное повышение уровней трансаминаз без каких-либо клинических признаков, особенно в начале лечения.
В таких случаях рекомендуется провести более полное лабораторное обследование (в частности, протромбиновое время), пересмотреть дозировку, если это необходимо, и повторить анализы, если в показателях были в отклонения от нормы.
Детям младше 3 лет рекомендуется назначать вальпроат натрия только в виде монотерапии после взвешивания возможной терапевтической пользы и риска развития заболевания печени и панкреатита у больных данной возрастной группы.
Анализы крови (полная картина крови, включая тромбоциты, время кровотечения и показатели свёртываемости) рекомендуется сделать до лечения, а также перед любой хирургической операцией и в случае гематом или спонтанного кровотечения.
Следует избегать одновременного назначения детям салицилатов из-за риска гепатотоксичности и риска кровотечения.
Следует учитывать повышенную концентрацию вальпроевой кислоты в крови у больных с почечной недостаточностью и соответственно этому сократить дозу.
Данный лекарственный препарат не рекомендуется больным с дефицитом ферментов цикла мочевины. У таких больных было описано несколько случаев гипераммониемии со ступором или комой.
В случае детей с наличием в личном анамнезе нарушения функции печени и расстройств желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии (анорексия, рвота, острые эпизоды цитолиза), эпизодов летаргии или комы, задержки умственного развития или же неонатальной или младенческой смертности в семейном анамнезе прежде, чем приступить к любому лечению вальпроатом, нужно провести лабораторное обследование метаболизма, в частности, тесты на мочевину в крови натощак и после приёма пищи.
Хотя и признано, что данный лекарственный препарат вызывает иммунологические нарушения только в исключительных случаях, в случае больных с системной красной волчанкой следует взвесить соотношение пользы и риска.
Приступая к лечению, необходимо предупредить больных о возможной прибавке в весе и о соответствующих мерах, которые, в основном, диетические, для сведения этого эффекта к минимуму.
Приступая к лечению, необходимо исключить наличие беременности у женщин детородного возраста и убедиться в том, что действенная контрацепция начата ещё до лечения.
Беременность и период лактации
Фертильность
Аменорея, поликистоз яичников и повышение уровня тестостерона были зарегистрированы у женщин, использующих вальпроат. Есть предположения о том, что вальпроат может влиять на сперматогенез (в особенности в виде снижения подвижности сперматозоидов). Последствия такого наблюдения остаются неизвестными. Результаты наблюдений показали обратимость данного явления после прекращения лечения.
Беременность
Депакин® Хроносфера™ не следует назначать девочкам-подросткам, беременным женщинам и женщинам детородного возраста, если в нем нет абсолютной необходимости (к примеру, если альтернативные способы лечения являются неэффективными или плохо переносятся пациентами).
Во время лечения женщины детородного возраста должны пользоваться надежными средствами контрацепции. Женщины, планирующие беременность, должны предпринять все усилия, чтобы перейти к соответствующему альтернативному лечению до зачатия, если это возможно.
Риски, связанные с применением вальпроата при беременности
Как монотерапия вальпроевой кислоты, так и комбинированная терапия с включением вальпроевой кислоты ассоциируются с неблагоприятным исходом беременности. По имеющимся данным комбинированная противоэпилептическая терапия, включающая вальпроевую кислоту, ассоциируется с более высоким риском врожденного порока при беременности по сравнению с монотерапией вальпроевой кислотой.
Врожденные пороки.
Данные, полученные из мета-анализа, показали, что 10,73% детей у страдающих эпилепсией женщин, принимавших во время беременности лечение вальпроатом в виде монотерапии, страдали от врожденного порока развития. Это больший риск основных врожденных пороков развития, чем для населения в целом, для которых риск составляет около 2-3%. Риск зависит от дозы, однако пороговая доза, ниже которой не существует риска, не установлена.
Наиболее часто наблюдаемыми пороками развития являются дефекты закрытия нервной трубки (примерно от 2 до 3%), патологии в области лица, врождённая расщелина губы и нёба, краниостеноз, пороки сердца, гипоспадия, дефекты развития почечной и мочеполовой систем, дефекты развития конечностей (в том числе двусторонняя аплазия радиуса), а также другие аномалии, связанные с различными системами организма.
Нарушения в развитии нервной системы
Исследования показали, что воздействие вальпроата увеличивает внутриутробный риск развития нервных расстройств у новорожденных детей от матерей, принимающих вальпроат во время беременности. Возможный риск зависит от дозы, но пороговая доза, ниже которой не существует риска, не может быть установлена на основе имеющихся данных. Период риска может включать всю беременность. Исследования детей дошкольного возраста, родившихся от матерей, принимавших вальпроат, показали, что 30-40% детей имеют задержки раннего развития (речевое развитие, уровень интеллектуальных способностей, языковые навыки, проблемы с памятью, а также позже начинают ходить).
Коэффициент интеллекта (IQ), измеренный у детей школьного возраста (6 лет) с историей воздействия вальпроата внутриутробно, составил в среднем на 7-10 пунктов ниже, чем у детей, подвергшихся воздействию других противоэпилептических средств, при этом IQ детей может не зависеть IQ матери.
Если женщина планирует беременность или беременна:
• лечение вальпроатом должно быть пересмотрено
• при возможности перейти к соответствующему альтернативному лечению до зачатия
• рекомендуется консультация перед зачатием.
Не следует прекращать лечение вальпроатом без переоценки пользы и рисков для пациента с помощью врача, имеющего опыт в лечении эпилепсии. Во время беременности тонико-клонические припадки матери и эпилептический статус с гипоксией могут иметь серьезные последствия и даже привести к летальному исходу для матери и будущего ребенка.
При планировании беременности должны быть пройдены все этапы по рассмотрению прочих способов лечения.
Если применение вальпроата натрия не может быть исключено (нет других альтернатив):
• использовать самую низкую эффективную дозу (избегая дозировок более 1000 мг/сутки) и разделить суточную дозу вальпроата на несколько малых доз для принятия в течение дня. Использование препарата с пролонгированным высвобождением может быть предпочтительнее других сочетаний лечения для того, чтобы избежать высокого пика концентрации в плазме
• к противоэпилептическому лечению следует добавить фолиевую кислоту до беременности, которая может снизить риск дефектов закрытия нервной трубки, общих для всех случаев беременности. Однако, имеющиеся данные не предполагают, что это предотвращает пороки развития в результате воздействия вальпроата
• осуществлять постоянный специальный пренатальный контроль для выявления возможных пороков формирования нервной трубки или других пороков развития плода.
До родов
До родов у матери должны быть взяты коагуляционные тесты, включая определение уровня тромбоцитов, фибриногена и времени свёртывания крови (активированного парциального тромбопластинового времени: АПТВ).
Риск у новорожденных
• Сообщалось о развитии единичных случаев геморрагического синдрома у новорожденных, матери которых принимали вальпроат при беременности. Этот геморрагический синдром связан с гипофибриногенемией и, возможно, обусловлен снижением содержания факторов свертывания крови. Также сообщалось о развитии афибриногенемии с летальным исходом. Этот геморрагический синдром следует отличать от дефицита витамина К, вызываемого фенобарбиталом и другими индукторами микросомальных ферментов печени. Нормальные результаты тестов гемостаза у матери не исключают нарушения гемостаза у новорожденных. Поэтому у новорожденных, рожденных матерями, получавшими вальпроат, следует обязательно определять количество тромбоцитов в крови, плазменную концентрацию фибриногена, факторы свертывания крови и коагулограмму.
• Сообщалось о случаях гипогликемии у новорожденных, матери которых принимали во время беременности вальпроат.
• Сообщалось о случаях гипотиреоидизма у новорожденных, матери которых принимали во время беременности вальпроат.
• Абстинентный синдром (в частности, возбуждение, раздражительность, гипер-возбудимость, нервозность, гиперкинезия, нарушение тонуса, тремор, судороги, расстройства приема пищи) могут возникнуть у новорожденных, матери которых принимали во время III триместра беременности вальпроат.
Лактация
Вальпроат натрия выделяется с грудным молоком в небольших количествах. Тем не менее, принимая во внимание проблемы, возникшие в связи с данными, касающимися снижения речевых способностей у детей, подвергшихся экспозиции лекарственным средством во внутриутробном состоянии (см. выше), желательно, чтобы больные не кормили грудью.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Необходимо обратить внимание больных, в частности тех, которые управляют автомобилем или рабочими механизмами, на возможность развития сонливости, особенно, в случае многокомпонентной антиконвульсивной терапии или одновременного применения других лекарственных препаратов, способных усиливать сонливость.
Передозировка
Симптомы: к клинической картине массивного острого отравления, обычно, относятся кома (которая может быть более или менее глубокой) с мышечной гипотонией, гипорефлексией, миозом, угнетением дыхательной автономии и метаболическим ацидозом.
Было описано несколько случаев повышения внутричерепного давления, связанного с отёком головного мозга.
Лечение: промывание желудка (если необходимо), поддержание эффективного диуреза, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В очень тяжёлых случаях, при необходимости можно провести диализ.
В случае подобного отравления прогноз, как правило, благоприятный. Тем не менее, зарегистрировано несколько случаев летального исхода.
Форма выпуска и упаковка
По 0.75 г препарата с дозировкой 250 мг или по 1.5 г препарата с дозировкой 500 мг помещают в пакетики.
30 или 50 пакетиков вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в картонную коробку.
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 250С.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
2 года
Не применять по истечении срока годности.
Условия отпуска из аптек
По рецепту
Производитель
Санофи Винтроп Индустрия, Франция
196, ruе du Maréchal Juin, 45200 Amilly, France