Желтая лихорадка - описание болезни, лечение, симптомы, назначаемые процедуры и лечащие врачи

Жёлтая лихорадка — тяжёлая вирусная инфекция, и к ней стоит относиться максимально серьёзно. Она чаще встречается там, где много комаров и жаркий климат, поэтому для путешественников тема особенно важна. Болезнь начинается не сразу, обычно проходит около недели после укуса. Потом состояние может резко ухудшиться, и без помощи врачей риск осложнений высокий. Самое разумное — заранее знать признаки и меры защиты.

Заражение происходит через укус инфицированного комара. Человек от человека напрямую обычно не заражается. Поэтому борьба с комарами и защита от укусов реально помогают.

Первые симптомы часто похожи на сильный грипп: высокая температура, слабость, ломота. Бывают головная боль и тошнота, иногда рвота. Из-за выраженной интоксикации человек может быть заторможенным и плохо ориентироваться. У части заболевших спустя короткое улучшение наступает вторая, более тяжёлая фаза.

Характерный признак — пожелтение кожи и белков глаз, потому что страдает печень. Одновременно может увеличиваться печень и селезёнка, появляется тяжесть в животе. Ещё опаснее то, что нарушается свёртываемость крови. Тогда возникают кровотечения: из носа, дёсен, желудка или кишечника. Пульс и давление могут «плыть», сердцу становится трудно работать. В тяжёлых случаях развивается полиорганная недостаточность, и счёт идёт на часы. Именно поэтому тянуть и лечиться дома крайне рискованно.

Лечат жёлтую лихорадку только в стационаре, обычно в специализированных отделениях. Врачи постоянно следят за дыханием, давлением, анализами крови и работой печени. Терапия в основном поддерживающая: жидкости, контроль кровотечений, помощь при нарушениях работы органов. Самолечение жаропонижающими и «разжижающими кровь» средствами может ухудшить ситуацию. Для профилактики важны репелленты, закрытая одежда и москитные сетки. Но самый надёжный способ защиты для поездок в эндемичные районы — вакцинация заранее.

Причины Желтой лихорадки

Жёлтая лихорадка возникает из-за вируса, который попадает в кровь человека после укуса заражённого комара, и именно это запускает болезнь. Важно понимать, что сам вирус не «берётся из воздуха» и не появляется из-за простуды или плохой погоды. Он постоянно циркулирует в природных очагах, где есть подходящие комары и животные-хозяева. Когда человек оказывается в таком месте без защиты, шанс заражения резко растёт. Поэтому причины болезни почти всегда связаны с укусами и условиями, где эти укусы происходят.

Первый и самый прямой фактор — наличие переносчика, то есть комаров, которые способны передавать вирус. Такие комары активно размножаются там, где тепло, влажно и много стоячей воды: бочки, лужи, канавы, плохо закрытые ёмкости. Если рядом есть инфицированные животные или заболевшие люди, комар получает вирус с кровью и позже может передать его следующей жертве. Получается цепочка, которая держится на простых вещах: климат, вода, насекомые и плотный контакт в одном районе. Чем больше людей живёт или работает рядом с местами размножения комаров, тем легче инфекции «гулять» по поселению.

Частая причина заражения — поездка в тропические районы без прививки и без привычки защищаться от укусов. Иногда человек даже не замечает сам укус, а вирус уже начинает размножаться в организме.

Есть и бытовые причины, которые усиливают риск, хотя звучат они совсем не драматично. Например, ночёвка с открытыми окнами без сеток, особенно рядом с водой или зелёными зарослями, даёт комарам лёгкий доступ. Ещё один момент — работа на открытом воздухе утром и вечером, когда комары часто наиболее активны. Одежда тоже играет роль: шорты и майка в эндемичном месте — почти приглашение для укуса. Репелленты помогают, но если их наносить «для галочки» и редко обновлять, защита быстро становится слабой. А если вокруг много людей без защиты, комарам проще находить жертву, и общий риск для всех растёт.

Отдельная причина вспышек — слабый контроль за комарами в городах и посёлках, когда стоячую воду не убирают неделями. После дождей и на жаре личинки развиваются быстро, и численность насекомых растёт буквально на глазах. В такие моменты даже короткий выход на улицу без защиты может закончиться укусом.

Влияет и то, как быстро люди распознают угрозу и обращаются за помощью: чем позже замечают случаи, тем дольше вирус циркулирует рядом. Если заболевший остаётся в обычной среде, комары могут укусить его и затем переносить вирус дальше. Поэтому причины болезни на уровне сообщества — это ещё и отсутствие настороженности, прививок и простых мер профилактики. Чем лучше организованы вакцинация, информирование и борьба с местами размножения комаров, тем реже жёлтая лихорадка «цепляется» за новых людей.

Симптомы Желтой лихорадки

Симптомы жёлтой лихорадки могут начаться резко и выглядеть сначала как обычная сильная простуда, но затем быстро стать опасными. После укуса заражённого комара обычно проходит несколько дней, и человек ещё чувствует себя нормально. Потом температура подскакивает, силы «выключаются», и становится ясно, что это не просто усталость. Важно знать типичные признаки, потому что при тяжёлом течении счёт идёт на время.

Чаще всего всё стартует с высокой температуры, озноба и сильной слабости, когда трудно даже встать с кровати. Почти всегда болит голова, а мышцы и спина ломит так, будто после тяжёлой тренировки. Нередко появляется тошнота, пропадает аппетит, может быть рвота. Лицо иногда краснеет, глаза становятся «налитыми», а свет начинает раздражать. Пульс может быть странным: температура высокая, а сердцебиение не такое частое, как ожидаешь. На этом этапе человек часто думает, что просто подхватил инфекцию и «перетерпит», хотя уже нужно наблюдение врача.

У части заболевших через день-два наступает короткое улучшение, и кажется, что всё прошло. Температура снижается, появляется немного сил, хочется вернуться к обычным делам. Но это коварный момент, потому что затем может начаться вторая, более тяжёлая волна. Именно она связана с поражением внутренних органов и резким ухудшением общего состояния.

При тяжёлом течении появляется желтушность кожи и белков глаз, что говорит о проблемах с печенью. Одновременно может темнеть моча и светлеть стул, а слабость становится почти «ватной».

Ещё один тревожный блок симптомов — кровоточивость и признаки геморрагического синдрома. Может идти кровь из носа, кровоточить дёсны, появляться мелкие кровоизлияния на коже. Иногда присоединяются боли в животе и рвота, в том числе с примесью крови, что уже требует срочной помощи. Давление может падать, руки и ноги холодеют, появляется сильная жажда и головокружение. В самых тяжёлых случаях нарушается сознание, человеку трудно отвечать на вопросы, и это сигнал немедленно вызывать врачей.

Осложнения при Желтой лихорадке

Осложнения жёлтой лихорадки опасны тем, что могут развиться быстро и затронуть сразу несколько органов. Иногда болезнь начинается «как грипп», а потом внезапно переходит в тяжёлую форму. В этот момент организм уже не справляется сам, и без стационара риск становится очень высоким. Поэтому важно понимать, какие проблемы может вызвать инфекция и почему врачи так настаивают на наблюдении.

Одно из самых частых тяжёлых осложнений связано с печенью, потому что вирус повреждает её клетки. Из-за этого нарастает желтуха, повышаются печёночные показатели, и человек буквально слабеет на глазах. Параллельно страдает обмен веществ: появляется сильная тошнота, пропадает аппетит, может усиливаться рвота. Печень хуже обезвреживает токсины, поэтому нарастает общая интоксикация и «туман» в голове. В тяжёлых случаях это доходит до печёночной недостаточности, когда нарушаются жизненно важные процессы. Кровь начинает сворачиваться хуже, и это тесно связано с тем, что печень вырабатывает многие факторы свёртывания. Если помощь запаздывает, состояние может перейти в критическое за очень короткое время.

Второй большой риск — кровотечения, которые могут быть как заметными, так и скрытыми. Кровь может идти из носа и дёсен, а на коже появляются мелкие синяки и точечные высыпания. Опаснее внутренние кровотечения, когда человек теряет кровь «внутри» и резко бледнеет, слабеет, у него падает давление. Иногда появляется рвота с примесью крови или чёрный стул, и это уже повод для срочной госпитализации без ожиданий. На фоне потери крови ткани получают меньше кислорода, и нагрузка на сердце становится намного выше.

Частым осложнением бывает поражение почек, когда мочи становится мало и она темнеет. Это опасно тем, что в крови накапливаются продукты обмена, и самочувствие резко ухудшается.

При тяжёлом течении может развиться шок, когда давление падает, пульс становится слабым, а кожа холодной и липкой. Человек ощущает сильную слабость, жажду, головокружение, иногда почти не может сидеть или стоять. Сердцу трудно поддерживать нормальное кровообращение, и органы начинают «голодать» по кислороду. Из-за этого усиливаются нарушения в печени и почках, то есть одно осложнение тянет за собой другое. Без интенсивной терапии это состояние может прогрессировать очень быстро.

Ещё одна проблема — осложнения со стороны нервной системы, которые чаще появляются на фоне сильной интоксикации и нарушений работы печени. Человек может стать заторможенным, спутанным, ему сложно отвечать на простые вопросы. Иногда появляются возбуждение, тревога, бессонница, а затем резкая сонливость. В тяжёлых ситуациях возможны судороги и потеря сознания, и это уже экстренная ситуация. Параллельно может присоединяться вторичная бактериальная инфекция, потому что организм ослаблен и лежит в стационаре. Именно поэтому при подозрении на жёлтую лихорадку важно не ждать «пока пройдёт», а как можно быстрее попасть к врачам.

Лечение Желтой лихорадки

Лечение жёлтой лихорадки всегда проводят в стационаре, потому что состояние может резко ухудшиться буквально за сутки. Самостоятельно «отлежаться» дома опасно, даже если сначала стало чуть легче. Врачи здесь не только лечат симптомы, но и постоянно следят, чтобы не начались кровотечения и отказ органов.

Специального лекарства, которое быстро уничтожает вирус, обычно нет, поэтому основа помощи — поддерживающая терапия и строгий контроль. Пациенту дают жидкости, чтобы не допустить обезвоживания из‑за температуры и рвоты, а при необходимости ставят капельницы. Следят за давлением, пульсом, дыханием и уровнем кислорода, потому что при тяжёлом течении организм «проседает» по многим показателям. Регулярно берут анализы крови и проверяют работу печени и почек, чтобы вовремя заметить ухудшение. Если появляются признаки кровоточивости, врачи корректируют свёртываемость и решают вопрос о переливании компонентов крови. При сильной тошноте и рвоте назначают средства, которые облегчают состояние и помогают пить и есть хотя бы понемногу. Параллельно обеспечивают покой, тишину и наблюдение, потому что любая нагрузка в этот период только мешает восстановлению.

Жар снижают аккуратно и только теми средствами, которые безопасны при риске кровотечений. Некоторые привычные таблетки могут ухудшить свёртываемость, поэтому выбирать их наугад нельзя.

Если болезнь заходит далеко и страдают органы, лечение становится более интенсивным. При падении давления могут понадобиться препараты для поддержания кровообращения и более строгий мониторинг в условиях реанимации. Когда почки работают хуже и мочи становится мало, врачи корректируют объём жидкости и электролиты, чтобы не перегрузить организм. При выраженной печёночной недостаточности контролируют уровень сахара, аммиака и другие показатели, потому что они влияют на сознание и общее состояние. Кровотечения требуют быстрого реагирования: оценивают источник, объём потери крови и выбирают тактику остановки. Если присоединяется бактериальная инфекция, подключают антибиотики, но только по показаниям и под наблюдением.

Очень важно изолировать пациента от комаров, чтобы они не могли укусить его и передать вирус дальше. Поэтому в больнице используют сетки, обработку помещений и другие меры защиты. Дома после выписки тоже лучше продолжать беречься от укусов некоторое время, особенно в тёплых регионах. А лучшая «половина лечения» — это профилактика: прививка перед поездкой и нормальная защита от комаров каждый день.

Какие врачи лечат Желтой лихорадки

Инфекционист — специалист, который занимается диагностикой, лечением и профилактикой инфекционных заболеваний, включая желтую лихорадку. Он определяет стратегию лечения и контролирует состояние пациента на всех этапах болезни.

Терапевт — врач общей практики, который может быть первым специалистом, к которому обращается пациент. Терапевт проводит первичный осмотр, назначает анализы и направляет к инфекционисту или другим специалистам.

Реаниматолог — специалист, который занимается лечением пациентов в критическом состоянии. В случае тяжелого течения желтой лихорадки реаниматолог проводит интенсивную терапию, включая искусственную вентиляцию легких и поддержание жизненно важных функций.

Гастроэнтеролог — врач, специализирующийся на заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При желтой лихорадке гастроэнтеролог участвует в лечении осложнений, связанных с поражением печени и желудочно-кишечным трактом.

Гематолог — специалист по заболеваниям крови. Гематолог может быть вовлечен в лечение желтой лихорадки при развитии геморрагического синдрома, который требует коррекции нарушений свертываемости крови.

Кардиолог — врач, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний сердца и сосудов. Кардиолог подключается к лечению, если у пациента наблюдаются осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой, такие как миокардит или сердечная недостаточность.

Нефролог — специалист, который занимается заболеваниями почек. В случае развития почечной недостаточности, связанной с желтой лихорадкой, нефролог проводит необходимую терапию, включая диализ.

Методы и принципы лечения

Методы лечения жёлтой лихорадки строятся вокруг одного: удержать организм в стабильном состоянии, пока он борется с вирусом. Болезнь может развиваться волнами, поэтому важны наблюдение и быстрые решения при ухудшении. Чем раньше человек попадает в стационар, тем больше шансов пройти тяжёлый период без критических последствий.

Первый принцип — лечение только под контролем врачей, потому что дома легко пропустить опасные сигналы. Второй — регулярная оценка жизненных показателей: давление, пульс, температура, дыхание и уровень кислорода. Третий — поддержка водного баланса, ведь при жаре и рвоте обезвоживание наступает быстро. Четвёртый — контроль работы печени и почек по анализам, чтобы вовремя заметить, что органы начинают «сдавать». Пятый — профилактика осложнений, особенно кровотечений, которые иногда начинаются неожиданно.

В стационаре пациента стараются уложить, согреть и обеспечить покой, чтобы не тратить лишние силы. Параллельно ограничивают контакты и защищают от укусов комаров, чтобы не поддерживать распространение инфекции.

Дальше включаются конкретные методы поддержки, и их подбирают по состоянию человека, а не «по шаблону». Если есть признаки обезвоживания, восполняют жидкость через питьё или через введение растворов, а также следят за солями в крови. При непрекращающейся рвоте и сильной тошноте помогают уменьшить эти симптомы, чтобы человек мог пить и не терял жидкость дальше. Когда давление падает, его стабилизируют и наблюдают, как организм реагирует, потому что резкие скачки опасны. Если появляются кровоточивость и синяки, оценивают свёртываемость и при необходимости восполняют то, чего не хватает крови для нормальной работы. При признаках поражения печени контролируют питание, уровень сахара и показатели обмена, потому что печень участвует почти во всём. Если ухудшается работа почек, корректируют объём жидкости и нагрузку на организм, чтобы не загнать ситуацию в тупик. А если развивается дыхательная или сердечная недостаточность, подключают усиленное наблюдение и поддерживающие меры, иногда в условиях реанимации.

Отдельный принцип — осторожность с любыми домашними средствами и самоназначениями. При риске кровотечений и проблемах с печенью некоторые привычные действия могут навредить сильнее самой инфекции. Поэтому врачи обычно уточняют, что человек принимал до госпитализации, и корректируют подход. После стабилизации состояние всё равно наблюдают, потому что «вторая волна» иногда приходит неожиданно.

Восстановление тоже считают частью лечения: организму нужно время, чтобы вернуть силы и нормальные показатели. Человеку рекомендуют щадящий режим, питьевой баланс и контроль самочувствия, особенно если сохраняется слабость. И, конечно, заранее продумывают профилактику на будущее: вакцинацию перед поездками и защиту от комаров в эндемичных районах.

Чем и как лечат Желтая лихорадка

Жёлтую лихорадку лечат не «одной таблеткой», а целым набором мер, которые помогают организму пережить самый опасный период. Основная идея простая: поддерживать жизненно важные функции, пока вирусная нагрузка снижается. Из-за риска кровотечений и поражения печени важно, чтобы лечение велось под наблюдением, а не на дому. В стационаре врачи отслеживают, куда болезнь «поворачивает», и меняют тактику по ситуации. Поэтому здесь решает не столько список средств, сколько грамотный контроль и своевременная помощь.

В первую очередь человека госпитализируют и обеспечивают строгий покой. Дальше начинается постоянный контроль температуры, давления, пульса, дыхания и анализов.

Чаще всего лечение начинают с восполнения жидкости, потому что жар, потливость и рвота быстро обезвоживают. Если человек может пить, ему дают дробно питьё маленькими порциями, чтобы не провоцировать рвоту. Если пить трудно, жидкость вводят через вену и параллельно следят за солями в крови. Одновременно корректируют питание: лёгкая еда, небольшие порции, без перегрузки для печени. При высокой температуре стараются снижать её безопасными методами и обязательно проверяют, нет ли признаков кровоточивости. Плюс обеспечивают защиту от комаров, чтобы насекомые не могли укусить больного и разнести вирус дальше.

Если появляется тошнота и рвота, врачи уменьшают эти симптомы и контролируют потерю жидкости. При болях в животе и выраженной слабости оценивают состояние печени и селезёнки. Когда темнеет моча или её становится мало, внимательно смотрят на работу почек. Всё это делают не «на глаз», а по динамике самочувствия и анализов.

Отдельный блок — что делают при угрозе кровотечений, потому что это одно из самых опасных направлений. Врачи регулярно оценивают кожу и слизистые, спрашивают про кровь из носа, дёсен, изменения стула и рвоту. По анализам смотрят, как работает система свёртывания, и при необходимости восполняют компоненты крови и объём циркулирующей жидкости. Если давление падает и руки холодеют, предпринимают меры для стабилизации кровообращения и более плотного наблюдения. При выраженных проблемах с печенью контролируют обменные показатели, чтобы не нарастала заторможенность и спутанность. Если присоединяется вторичная инфекция, её лечат отдельно, потому что ослабленному организму тяжело справляться сразу с несколькими угрозами. В тяжёлых случаях пациента переводят туда, где можно наблюдать круглосуточно и быстро реагировать на любые изменения.

Дома после выписки обычно рекомендуют беречь силы, высыпаться и постепенно возвращаться к обычной нагрузке. Самое важное — не игнорировать слабость, желтушность, кровоточивость и сразу обращаться к врачу, если что-то настораживает. А чтобы вообще не столкнуться с болезнью, заранее делают прививку перед поездками в опасные районы и защищаются от укусов.

Профилактика

Профилактика жёлтой лихорадки реально работает, потому что болезнь почти всегда начинается с укуса комара. Если заранее закрыть основные «дыры» в защите, риск заражения становится намного ниже.

Самый надёжный шаг для тех, кто едет в эндемичные районы, — вакцинация заранее, а не в последний момент. Обычно защита формируется не мгновенно, поэтому лучше планировать прививку до поездки, чтобы организм успел ответить. Во многих странах на границе могут попросить подтверждение, и это тоже стоит учитывать при маршруте. Второй важный слой защиты — уменьшить количество укусов, даже если кажется, что комаров немного. Носите закрытую одежду, особенно вечером и ранним утром, потому что в эти часы насекомые часто активнее. Используйте репелленты по инструкции и обновляйте их, а не наносите один раз на весь день. Спите под москитной сеткой или в помещении с сетками на окнах, особенно если рядом вода или густая зелень. И не забывайте про мелочи: открытые лодыжки и кисти рук комары находят быстрее всего.

Профилактика — это ещё и борьба с местами, где комары размножаются. Любая стоячая вода рядом с домом или отелем превращается в «детский сад» для личинок, и это надо убирать. Закрывайте ёмкости с водой, выливайте воду из поддонов, ведер и старых шин, прочищайте стоки. Если живёте в частном доме, полезно регулярно осматривать двор после дождей и жары. В туристических местах стоит выбирать жильё, где есть сетки, кондиционер или хотя бы вентилятор, потому что комарам сложнее подлетать. Чем меньше комаров вокруг, тем меньше вероятность, что среди них окажется заражённый.

Важно помнить и про поведение в дороге: не гуляйте подолгу у болотистых мест и густых зарослей, если можно выбрать другой путь. Если планируете экскурсии на рассвете или в сумерках, заранее продумайте закрытую одежду и защиту кожи. При первых признаках недомогания после поездки лучше не ждать и обратиться к врачу.

Если вы уже находитесь в регионе риска, старайтесь выстроить простую ежедневную привычку защиты. Утром проверьте, есть ли репеллент под рукой, и обновляйте его в течение дня, особенно после душа и пота. Днём держите окна закрытыми или пользуйтесь сетками, а вечером включайте фумигаторы или другие средства, которые отпугивают насекомых в помещении. На улице выбирайте светлую плотную одежду, потому что в ней проще заметить насекомых и сложнее получить укус. Не оставляйте рядом с жильём открытые ведра, миски и любые ёмкости, где скапливается вода. Если путешествуете группой, договоритесь, чтобы защищались все, потому что один человек без защиты увеличивает общий риск укусов рядом. И самое главное — не относитесь к прививке и защите как к формальности, это реально снижает шанс столкнуться с тяжёлой инфекцией.

Сколько длится лечение при Желтой лихорадке

Лечение жёлтой лихорадки по срокам бывает разным, потому что всё зависит от тяжести течения и того, как быстро человек попал к врачам. У одних болезнь проходит относительно ровно и заканчивается без тяжёлых последствий, у других начинается «вторая волна» и требуется более длительная поддержка. В среднем первые заметные симптомы держатся несколько дней, но наблюдение часто продолжают дольше, чтобы не пропустить осложнения. В стационаре ориентируются не на календарь, а на температуру, анализы, давление и работу органов. Даже если самочувствие улучшилось, врачи могут оставить пациента под контролем, потому что ухудшение иногда приходит неожиданно. Поэтому заранее назвать точную дату выписки обычно невозможно.

Инкубационный период чаще всего около недели, и в это время лечения как такового ещё нет, потому что симптомов нет. Когда болезнь начинается, первые 2–4 дня обычно самые «жаркие» по температуре и слабости. Дальше возможны два варианта: постепенное улучшение или переход в тяжёлую фазу.

Если течение лёгкое или среднетяжёлое, стационар может занять примерно 5–10 дней, пока температура не уйдёт и показатели не стабилизируются. Врачи смотрят, чтобы не нарастала желтуха и не появлялись признаки кровоточивости, потому что именно они меняют прогноз. Часто человека держат под наблюдением ещё пару дней после нормализации самочувствия, чтобы убедиться, что «откат» не случится. При таком варианте общее восстановление дома может занять ещё 1–2 недели, когда быстро устаёшь и хочется больше спать. В этот период обычно советуют щадящий режим, больше жидкости и аккуратное возвращение к нагрузкам. Если человек пытается резко «вскочить» в работу, слабость может тянуться дольше.

При тяжёлом течении лечение может растянуться на 2–3 недели и дольше, особенно если страдают печень, почки или начинается кровотечение. Иногда требуется реанимационное наблюдение, и сроки тогда зависят от того, как быстро удаётся стабилизировать органы.

Нужно учитывать, что выписка не всегда означает полное восстановление сил. После тяжёлой интоксикации аппетит и сон могут приходить в норму постепенно. Анализы тоже могут «догонять» самочувствие и улучшаться не за один день. Поэтому врач часто назначает контрольные осмотры и повторные проверки спустя некоторое время.

На длительность лечения сильно влияет момент обращения за помощью и то, насколько выражены осложнения. Если человек поступил рано, врачам проще не допустить обезвоживания, падения давления и проблем со свёртыванием. Если же он терпел дома, то в больницу попадает уже ослабленным, и организму нужно больше времени, чтобы «выкарабкаться». Ещё важен возраст и фоновые болезни, потому что сердцу, печени и почкам в таком случае тяжелее выдерживать нагрузку. На сроки влияет и то, была ли короткая фаза улучшения с последующим ухудшением, ведь тогда лечение идёт как бы в два этапа. Плюс играет роль питание и режим: покой и нормальный сон реально ускоряют восстановление. А вот алкоголь, перегрев и тяжёлая физическая работа после болезни часто делают путь к норме заметно длиннее.

Если говорить совсем практично, планируйте на болезнь не «пару дней», а минимум несколько недель с учётом восстановления. При любом подозрении после поездки в тропики лучше сразу идти к врачу, а не ждать, пока станет совсем плохо. Тогда лечение обычно короче и спокойнее, без резких провалов. И, конечно, заранее проще защититься прививкой и защитой от комаров, чем потом считать дни в больнице.