Синдром Чарга-Стросса

  • 2022-09-02 00:10:40
  • 2024-01-25 05:26:34
  • 47

Синдром Чарга-Стросса, также известный как эозинофильный гранулематозный полиангиит, представляет собой редкое воспалительное заболевание. Оно характеризуется поражением мелких и средних кровеносных сосудов, что вызывает воспаление и повреждение тканей. Заболевание обычно развивается на фоне астмы или аллергического ринита, и часто сопровождается высоким уровнем эозинофилов в крови. Эозинофилы – это клетки иммунной системы, которые обычно участвуют в борьбе с паразитами и аллергическими реакциями, но их избыток может привести к воспалению. Синдром Чарга-Стросса может поражать различные органы, в частности дыхательную систему, что делает его крайне опасным для жизни.

Основная причина заболевания до сих пор остается неизвестной. Тем не менее, врачи считают, что в его развитии могут быть задействованы как генетические, так и внешние факторы. Также отмечается связь синдрома с аллергическими заболеваниями.

Клинические проявления синдрома Чарга-Стросса можно разделить на три основные фазы. В первой фазе у пациентов часто наблюдаются аллергические проявления, такие как астма или ринит. Во второй фазе происходит накопление эозинофилов, что приводит к воспалению тканей. В последней фазе развивается васкулит, который поражает сосуды и различные органы.

Обычно заболевание начинается с астмы, которая может сохраняться годами, прежде чем развиваются более серьезные симптомы. Впоследствии к астматическим симптомам добавляется эозинофилия, которая часто обнаруживается случайно при анализе крови. Поражение сосудов приводит к различным осложнениям, так как васкулит ограничивает кровоснабжение тканей. Это может привести к повреждению нервной системы, почек, сердца и легких. Одним из тревожных симптомов является потеря веса и хроническая усталость, что также сопровождает развитие болезни. При поражении легких у пациентов может появиться кашель, одышка и боль в грудной клетке. Сочетание этих симптомов требует незамедлительного медицинского вмешательства.

Диагностика синдрома Чарга-Стросса требует комплексного подхода и включает в себя клинические анализы, биопсию и визуальные методы исследования. Анализы крови могут выявить повышенный уровень эозинофилов, что является важным маркером заболевания. Визуальные методы, такие как компьютерная томография, помогают обнаружить поражения в легких и других органах. Биопсия позволяет определить степень воспаления и повреждения сосудов. Точная диагностика важна для предотвращения серьезных осложнений. Синдром Чарга-Стросса требует длительного лечения и наблюдения специалистами.

Причины Синдрома Чарга-Стросса

Причины синдрома Чарга-Стросса до конца не изучены, но врачи считают, что он возникает на основе сложного взаимодействия множества факторов. Одним из ключевых факторов может быть генетическая предрасположенность, так как заболевание чаще встречается у людей с определенными генами. Кроме того, заболевание часто проявляется у людей, страдающих астмой или аллергией, что наводит на мысль о роли иммунных нарушений. Возможно, что сбои в иммунной системе приводят к повышенной активности эозинофилов, которые начинают атаковать собственные ткани организма. Это приводит к воспалению и повреждению сосудов и других тканей, что становится основой для развития болезни.

Некоторые исследования показывают, что воздействие определенных инфекций также может способствовать развитию синдрома Чарга-Стросса. Бактерии и вирусы, влияющие на дыхательные пути, могут провоцировать воспалительные процессы в организме. Иммунная система начинает активнее реагировать, что может спровоцировать развитие болезни.

Есть гипотезы о влиянии окружающей среды на развитие синдрома. Например, аллергены или химические вещества могут запускать воспалительные процессы в организме.

Кроме того, у некоторых пациентов синдром проявляется после приема определенных медикаментов, таких как кортикостероиды или препараты для лечения астмы. В таких случаях предполагается, что лекарства могут запускать аутоиммунную реакцию, провоцируя воспаление. Хотя такие случаи редки, они позволяют рассмотреть лекарственные препараты как возможный триггер болезни. Также отмечаются случаи, когда синдром развивался у пациентов, принимавших иммуномодуляторы или противоаллергические препараты. Врачи полагают, что в некоторых случаях эти лекарства могут способствовать изменению реакции иммунной системы. Это подчеркивает сложность взаимодействия между медикаментами и иммунной системой.

Генетика также играет важную роль, так как у людей с семейной историей аутоиммунных заболеваний выше риск заболеть синдромом Чарга-Стросса. Некоторые гены могут быть ответственны за повышенную реакцию иммунной системы. Эти гены могут объяснить, почему заболевание чаще встречается у определенных групп пациентов.

Хотя точная причина болезни пока неизвестна, важно понимать, что синдром Чарга-Стросса развивается на фоне множества факторов. Иммунные сбои, генетические особенности и внешние воздействия – всё это может повлиять на развитие болезни. Исследования продолжаются, и ученые надеются найти более конкретные факторы риска. Пока же важно учитывать все возможные триггеры для диагностики и профилактики.

Симптомы Синдрома Чарга-Стросса

Симптомы синдрома Чарга-Стросса могут быть разнообразными и зависят от стадии болезни. В начале заболевания обычно проявляются симптомы, связанные с аллергическими реакциями, такие как астма и ринит. Позднее, с развитием васкулита, появляются более серьезные симптомы, вызванные поражением различных органов. Эти симптомы могут варьироваться от легких до угрожающих жизни проявлений.

Один из первых симптомов синдрома — обострение астмы, даже если она была ранее под контролем. У пациентов могут появиться частые приступы одышки, хрипы и кашель. Это состояние часто становится хроническим и трудно поддающимся лечению обычными средствами. В дальнейшем может возникнуть заложенность носа и синусит, которые не исчезают, несмотря на лечение. Эти симптомы обычно не вызывают тревоги, но их устойчивость может быть признаком более серьезного заболевания. Некоторые пациенты также отмечают повышенную чувствительность к различным аллергенам.

На следующем этапе заболевания появляются симптомы, связанные с накоплением эозинофилов в крови и тканях. Это может вызывать воспаление, которое поражает легкие, кишечник и кожу. Пациенты могут страдать от болей в животе, диареи и кожных высыпаний. Иногда отмечается лихорадка и общее недомогание.

В более поздних стадиях появляются серьезные симптомы, связанные с васкулитом. Они могут включать поражение нервной системы и внутренних органов.

Нервная система может пострадать в виде потери чувствительности, боли или даже паралича конечностей. Поражение сердца может проявляться в виде аритмии или сердечной недостаточности, что представляет опасность для жизни. При поражении почек возможно развитие почечной недостаточности, требующей медицинского вмешательства. Кроме того, возможны симптомы, связанные с нарушением работы пищеварительной системы, такие как тошнота и боли в животе. Все это указывает на необходимость немедленного лечения.

Осложнения при Синдроме Чарга-Стросса

Осложнения синдрома Чарга-Стросса могут быть очень серьезными и затрагивать различные системы организма. Поскольку болезнь поражает мелкие и средние кровеносные сосуды, это приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей. В результате могут развиваться повреждения сердца, почек, легких и нервной системы. Эти осложнения значительно повышают риск для жизни и требуют немедленного лечения.

Одним из наиболее опасных осложнений синдрома является поражение сердца. Из-за воспаления сосудов, питающих сердце, у пациентов может развиться миокардит, что вызывает боли в груди и сердечные аритмии. Появление этих симптомов требует незамедлительного медицинского вмешательства, так как они могут привести к сердечной недостаточности. В некоторых случаях отмечается также перикардит, воспаление оболочки сердца, что сопровождается одышкой и общей слабостью. Помимо этого, повышен риск инфаркта, так как воспаление способствует образованию тромбов. Поражение сердца является одной из главных причин летального исхода у пациентов с этим заболеванием. Поэтому сердечные симптомы при синдроме Чарга-Стросса следует воспринимать с особым вниманием.

Поражение почек является еще одним серьезным осложнением, которое может возникнуть при прогрессировании болезни. Васкулит, затрагивающий почечные сосуды, приводит к недостаточному кровоснабжению почек. Это может вызывать хроническую почечную недостаточность, что требует постоянного наблюдения и лечения. Некоторые пациенты могут нуждаться в диализе для поддержания нормальной функции почек. В тяжелых случаях возможна необходимость пересадки почки.

Легкие также часто подвергаются поражению при синдроме Чарга-Стросса. Это может привести к развитию хронических респираторных проблем.

Со стороны нервной системы заболевание проявляется в виде невропатий, что означает повреждение нервов и нарушения их функций. У пациентов могут наблюдаться онемение, слабость и боли в конечностях. В некоторых случаях возможно развитие паралича отдельных мышц, что затрудняет движение и ухудшает качество жизни. Помимо этого, повреждение центральной нервной системы может вызывать когнитивные нарушения, такие как ухудшение памяти. Подобные симптомы требуют комплексного подхода к лечению и реабилитации.

Без своевременного лечения синдром Чарга-Стросса может привести к множественным органным поражениям, которые значительно ухудшают прогноз для пациента. Основной проблемой остается непредсказуемость развития осложнений, так как болезнь может прогрессировать в разных направлениях. Даже при лечении, пациенты нуждаются в постоянном наблюдении для отслеживания возможных осложнений. Это особенно важно для контроля состояния сердечно-сосудистой и нервной систем. Некоторые осложнения могут проявляться неожиданно, что требует немедленного реагирования. В связи с этим лечение и профилактика осложнений должны быть постоянным приоритетом для врачей и пациентов.

Лечение Синдрома Чарга-Стросса

Лечение синдрома Чарга-Стросса направлено на уменьшение воспаления и предотвращение повреждения органов. Основная цель — контролировать иммунные реакции и избежать прогрессирования болезни. Терапия требует комплексного подхода, включающего медикаменты и постоянное наблюдение.

Первым этапом лечения обычно является назначение кортикостероидов, которые помогают снизить воспаление и уменьшить активность иммунной системы. В начальных стадиях заболевания кортикостероиды, такие как преднизолон, способны эффективно контролировать симптомы. Однако длительное применение этих препаратов может вызвать побочные эффекты, включая повышение артериального давления и ослабление костей. Чтобы уменьшить дозировку кортикостероидов, врачи часто добавляют иммунодепрессанты, такие как азатиоприн или метотрексат. Эти лекарства помогают стабилизировать иммунную систему и снизить риск побочных эффектов. Иммунодепрессанты необходимы для поддержания ремиссии, особенно в тяжелых случаях болезни. Совмещение кортикостероидов с иммунодепрессантами позволяет достичь лучших результатов.

В случаях тяжелого поражения органов может потребоваться использование биологических препаратов. Они помогают блокировать специфические белки, которые участвуют в воспалительных реакциях.

Моноклональные антитела, такие как ритуксимаб, становятся все более популярными в лечении синдрома Чарга-Стросса. Эти препараты действуют целенаправленно, подавляя активность определенных иммунных клеток, которые способствуют воспалению. Применение ритуксимаба особенно полезно для пациентов, у которых традиционная терапия не дала должного эффекта. При этом биологические препараты требуют тщательного контроля, так как могут иметь свои риски и побочные эффекты. Помимо медикаментозной терапии, пациентам рекомендуется следовать здоровому образу жизни для укрепления организма. Важным является отказ от курения, регулярная физическая активность и соблюдение сбалансированной диеты.

Контроль состояния и регулярные обследования являются неотъемлемой частью лечения синдрома Чарга-Стросса. Пациенты нуждаются в периодическом мониторинге показателей крови и функций органов, таких как сердце и почки. Это позволяет своевременно обнаруживать возможные осложнения и корректировать лечение. Постоянное наблюдение повышает шансы на успешное управление болезнью и улучшение качества жизни.

Какие врачи лечат Синдрома Чарга-Стросса

При синдроме Чарга-Стросса пациенту требуется комплексный подход, так как заболевание затрагивает разные системы организма. Основные специалисты, которые могут понадобиться для диагностики и лечения, включают:

Ревматолог – Специализируется на заболеваниях соединительной ткани и аутоиммунных процессах. Ревматолог занимается диагностикой и лечением васкулита, который является центральным компонентом синдрома Чарга-Стросса. Он назначает и контролирует противовоспалительную терапию и иммунодепрессанты.

Пульмонолог – Врач, специализирующийся на заболеваниях дыхательной системы, таких как астма и бронхит, которые часто являются первыми симптомами синдрома. Пульмонолог оценивает состояние легких и назначает лечение, направленное на улучшение функции дыхания, контролирует респираторные симптомы и проводит тесты на функцию легких.

Кардиолог – Специалист по сердечно-сосудистой системе. Синдром Чарга-Стросса может вызывать воспаление в сердце, поэтому кардиолог контролирует состояние сердца и сосудов, назначает ЭКГ, УЗИ сердца и другие тесты для выявления миокардита и других осложнений.

Нефролог – Врач, занимающийся болезнями почек. При синдроме Чарга-Стросса васкулит может привести к повреждению почек, что требует наблюдения нефролога. Он назначает анализы для оценки функции почек и разрабатывает стратегию лечения, если возникает почечная недостаточность.

Невролог – Специалист по заболеваниям нервной системы. Поражение нервной системы – одно из возможных осложнений, проявляющееся в виде невропатий, боли или онемения конечностей. Невролог проводит обследования для оценки нервных нарушений и помогает назначить лечение для облегчения симптомов.

Аллерголог-иммунолог – Занимается лечением аллергических реакций и нарушений иммунной системы. Синдром Чарга-Стросса часто связан с аллергией и повышенной активностью эозинофилов, поэтому аллерголог помогает подобрать препараты для контроля иммунных реакций.

Гастроэнтеролог – Специалист по заболеваниям пищеварительной системы. В некоторых случаях синдром Чарга-Стросса может вызвать воспаление в желудочно-кишечном тракте. Гастроэнтеролог диагностирует и лечит проблемы с ЖКТ, такие как боли в животе, тошнота и расстройства пищеварения.

Такой командный подход позволяет комплексно оценить состояние пациента, контролировать все проявления синдрома и предотвращать осложнения.

Методы и принципы лечения

Лечение синдрома Чарга-Стросса требует индивидуального и комплексного подхода, чтобы справиться с его разнообразными проявлениями. Основные методы включают использование лекарственных препаратов, направленных на снижение воспаления и контроль иммунной системы. Кроме того, важны регулярные осмотры и мониторинг состояния пациента для предотвращения осложнений.

Первым шагом в лечении обычно становится назначение противовоспалительной терапии, которая помогает уменьшить воспаление и снизить активность иммунной системы. Важно подобрать дозировку и продолжительность лечения в зависимости от степени тяжести заболевания. Лекарственная терапия направлена на устранение острых симптомов, а затем поддерживает состояние ремиссии. Чтобы минимизировать побочные эффекты, врачи могут назначать дополнительную поддержку в виде препаратов для защиты внутренних органов. Это позволяет уменьшить нагрузку на организм и снизить риск осложнений.

При тяжелых формах болезни требуется комплексное лечение с использованием иммунодепрессантов. Это помогает снизить излишнюю активность иммунной системы.

Один из ключевых принципов лечения синдрома Чарга-Стросса – это предотвращение повреждения жизненно важных органов. Важно поддерживать функции сердца, легких, почек и нервной системы, которые могут пострадать из-за васкулита. Для этого врачи назначают дополнительные анализы и исследования, чтобы вовремя выявить угрозу. Если наблюдаются симптомы поражения легких, сердечно-сосудистой или нервной системы, специалисты могут корректировать лечение. Также иногда требуется консультация нескольких врачей, чтобы грамотно оценить состояние пациента. Такое взаимодействие врачей разных специальностей помогает найти оптимальные решения. В результате удается более точно контролировать течение болезни и предотвращать ее осложнения. Профилактика и контроль состояния – важные задачи в терапии синдрома.

Важным аспектом лечения является соблюдение здорового образа жизни и поддержка организма. Пациентам рекомендуется придерживаться сбалансированной диеты, богатой витаминами и микроэлементами. Это помогает укрепить иммунную систему и поддерживать организм в целом. Также физическая активность способствует улучшению общего состояния.

Постоянное наблюдение и регулярные обследования играют ключевую роль в успешном лечении синдрома. Важно своевременно выявлять возможные изменения в состоянии пациента. Это позволяет своевременно корректировать терапию и сохранять качество жизни.

Чем и как лечат Синдром Чарга-Стросса

Лечение синдрома Чарга-Стросса направлено на контроль воспаления и подавление излишней активности иммунной системы. Для этого применяются несколько типов медикаментозной терапии, которые подбираются в зависимости от стадии и тяжести заболевания. Основной задачей является уменьшение симптомов и предотвращение поражения внутренних органов. Важно подобрать дозировки и продолжительность лечения так, чтобы минимизировать побочные эффекты. Таким образом, лечение обычно носит комплексный характер и требует постоянного наблюдения врача.

Одним из первых шагов в терапии является назначение противовоспалительных средств. Эти препараты помогают быстро снизить воспаление и стабилизировать состояние пациента.

Для длительного контроля над заболеванием часто требуется применение препаратов, которые подавляют иммунную систему. Эти средства помогают снизить активность иммунных клеток, которые вызывают воспаление сосудов и других тканей. Поскольку иммунная система играет важную роль в развитии синдрома Чарга-Стросса, подавление ее активности помогает предотвратить рецидивы болезни. Однако такие препараты могут иметь побочные эффекты, поэтому пациенты нуждаются в регулярных обследованиях. Врачи отслеживают состояние внутренних органов и проводят анализы крови, чтобы вовремя заметить возможные изменения. Это позволяет корректировать терапию и поддерживать качество жизни пациента.

В более сложных случаях, когда поражены важные органы, могут потребоваться более интенсивные методы лечения. В таких ситуациях врачи часто используют комбинированные схемы лечения для достижения наилучших результатов. Эти схемы подбираются индивидуально для каждого пациента. Целью остается снижение активности заболевания и защита органов.

Помимо медикаментозной терапии, в лечении также важен образ жизни пациента и соблюдение рекомендаций по поддержанию здоровья. Здоровая, сбалансированная диета помогает поддерживать организм и снижать риск осложнений. Физическая активность тоже играет положительную роль, так как она укрепляет иммунитет и улучшает общее самочувствие. Пациентам рекомендуется избегать стрессов, которые могут усугубить симптомы. Регулярный отдых и достаточное количество сна также являются важными факторами восстановления. При необходимости врачи могут назначать специальные упражнения и физиотерапию для поддержания активности и улучшения состояния организма. В комплексе все эти меры помогают контролировать течение заболевания и поддерживать оптимальное качество жизни.

Регулярное наблюдение у врача и выполнение всех рекомендаций – важные аспекты успешного лечения. Постоянный контроль состояния позволяет вовремя заметить изменения и при необходимости скорректировать лечение. Это снижает риск осложнений и помогает достигать лучших результатов.

Профилактика

Профилактика синдрома Чарга-Стросса направлена на поддержание здоровья иммунной системы и снижение рисков обострения заболевания. Хотя полностью предотвратить развитие болезни невозможно, есть меры, которые могут помочь снизить вероятность рецидивов и осложнений.

Одной из главных рекомендаций является соблюдение здорового образа жизни, что включает в себя правильное питание, физическую активность и отказ от вредных привычек. Здоровая диета помогает укрепить иммунитет и поддерживать организм в состоянии, способствующем борьбе с воспалительными процессами. В рационе должны быть продукты, богатые витаминами и антиоксидантами, так как они помогают снизить воспаление. Также важно контролировать вес, так как ожирение может ухудшить состояние здоровья и способствовать развитию осложнений. Физическая активность способствует улучшению общего состояния, укрепляет сердце и сосуды, что особенно важно для пациентов с синдромом Чарга-Стросса. Пациентам рекомендуется избегать курения и алкоголя, так как они могут негативно влиять на иммунную систему и усугублять воспалительные процессы. Помимо этого, важно уделять внимание отдыху и восстановлению после физических и эмоциональных нагрузок. Такой комплекс мер помогает укрепить организм и повысить его устойчивость.

Регулярное медицинское наблюдение — еще один ключевой элемент профилактики синдрома. Пациентам необходимо регулярно посещать врача, чтобы контролировать общее состояние и вовремя выявлять возможные осложнения. Врач может назначить дополнительные анализы и исследования для мониторинга функции органов, таких как легкие, сердце и почки. Это помогает своевременно скорректировать лечение и предотвратить ухудшение состояния. Частота осмотров зависит от стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Постоянное наблюдение позволяет держать ситуацию под контролем.

Снижение стресса также является важной частью профилактики. Эмоциональные и физические нагрузки могут спровоцировать ухудшение состояния. Поэтому важно учиться управлять стрессом и отдыхать.

В профилактике рецидивов болезни также может помочь поддержка со стороны врачей и близких. Лечение синдрома Чарга-Стросса может быть долгим и трудоемким, что вызывает у пациента усталость и демотивацию. Родные и друзья могут оказать эмоциональную поддержку, помогая справляться с трудностями. Важно, чтобы пациент чувствовал себя не одиноким в борьбе с заболеванием. В некоторых случаях пациентам может понадобиться психологическая помощь для преодоления тревожности и депрессии. Позитивный настрой и уверенность в успехе лечения способствуют лучшему самочувствию и укрепляют силу духа. Поддержка и понимание окружающих играют важную роль в процессе восстановления.

Сколько длится лечение при Синдроме Чарга-Стросса

Лечение синдрома Чарга-Стросса может быть длительным и сложным процессом, который требует терпения и тщательного подхода. Продолжительность лечения зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, реакцию пациента на терапию и общее состояние здоровья. На начальном этапе лечения важно стабилизировать состояние пациента и уменьшить активность воспалительных процессов. Для этого могут назначаться интенсивные курсы противовоспалительных и иммунодепрессивных препаратов. После достижения ремиссии лечение не заканчивается, так как требуется поддерживающая терапия для предотвращения рецидивов. Врачи часто предупреждают пациентов, что лечение может занять месяцы, а иногда даже годы, и важно соблюдать все рекомендации, чтобы добиться положительного результата.

В среднем, интенсивная фаза лечения занимает несколько месяцев. На этом этапе врачи стремятся максимально подавить активность заболевания. Дозировка препаратов может быть высокой, чтобы достичь быстрого эффекта.

После завершения интенсивного этапа пациенты переходят на поддерживающее лечение, которое может длиться намного дольше. Поддерживающая терапия направлена на снижение активности иммунной системы и предотвращение воспалений. Врач может постепенно снижать дозы препаратов, чтобы минимизировать побочные эффекты, но сохранять эффект лечения. На этом этапе пациентам необходимо регулярно посещать врача и сдавать анализы, чтобы контролировать состояние. Поддерживающая терапия может длиться от года до нескольких лет, в зависимости от состояния пациента. У каждого пациента этот период индивидуален.

Некоторые пациенты могут достичь стойкой ремиссии и прекратить лечение. Однако, это не всегда возможно, и в некоторых случаях поддерживающая терапия продолжается долго.

Важно понимать, что даже после достижения ремиссии пациентам следует вести осторожный образ жизни. Профилактика и регулярные обследования помогают предотвратить рецидивы. Лечение может возобновиться при появлении новых симптомов. Поэтому контроль состояния играет важную роль.

Также стоит учитывать, что лечение может корректироваться по мере появления новых методов и препаратов. Современная медицина продолжает развиваться, и врачи постоянно находят новые подходы к лечению синдрома Чарга-Стросса. Пациенты должны быть готовы к возможным изменениям в терапии, которые могут улучшить результаты. Иногда врач может заменить один препарат другим, более эффективным или безопасным. Такое изменение в лечении требует адаптации и, возможно, дополнительных обследований. Главное для пациента — сохранять контакт с врачом и следовать его рекомендациям. Открытое взаимодействие между врачом и пациентом способствует более успешному и стабильному лечению.

Продолжительность лечения синдрома Чарга-Стросса может варьироваться, и каждый случай уникален. Важно понимать, что лечение требует терпения и постоянного контроля. Пациенты должны быть готовы к долгосрочной терапии и поддерживать связь со специалистами. Это поможет достичь стойкого улучшения состояния и избежать осложнений.

Какие врачи занимаются Синдромом Чарга-Стросса

Специальности врачей занимающихся болезнью Синдром Чарга-Стросса.

  • Врач терапевт — это врач, получивший трехлетнюю степень бакалавра, а затем продолживший обучение в аспирантуре Это включает в себя прохождение стажировки и ординатуры, которые длятся от двух до трех лет

Салахеева Екатерина Юрьевна

Терапевт

Стаж 10 лет

1 категория

Принимает в клиниках:

Наркологическая клиника «UNICA»

Ленинградский просп., дом 80, корпус 39

Внимание! Не занимайтесь самолечением, чтобы поставить дигноз не достаточно найти один из представленных симптомов, нужно проходить обследования, сдавать анализы, диагноз может ставить только профессиональный врач.

# 2586